颈椎前路手术治疗脊髓型颈椎病疗效影响因素分析

CSM是由于颈椎椎体及相关软组织结构退变而导致的椎管狭窄、脊髓压迫和脊髓继发性损害疾病。颈椎前路手术减压植骨融合内固定已成为治疗CSM的常规术式，是一种有效的治疗方法。由于手术疗效的差异性，影响手术疗效的因素引起了广泛的关注^【1~4】。回顾本院2003年8月~2008年12月颈椎前路手术治疗并获随访资料完整的CSM79例，分析CSM的前路手术疗效及其影响因素。

1资料与方法

1．1一般资料

本院2003年8月~2008年12月收治并获随访的CSM79例，男性42例，女性37例；年龄23~73岁，平均51.5岁，其中≤40岁9例，41~50岁30例，51~60岁25例，＞60岁15例；病程3~120个月，平均19.8个月，其中≤6个月 27例、7~12个月 29例，≥12个月 23例；临床上表现为四肢有麻木乏力，走路踏空感，肌张力增高，以及上肢肌肉萎缩等典型CSM症状和体征。

1．2影像学资料

所有患者均行颈椎正侧位、侧位动力位X线片、颈椎CT和颈椎MRI检查。X线检查：颈椎生理弯曲减少或消失、椎间隙变窄46例，颈椎后凸畸形6例；发育性椎管狭窄15例；椎节严重退变骨赘形成31例。

CT扫描：颈椎间盘突出，单节段手术48例，双节段26例，3节段5例。突出物最大矢状径占椎管矢状径50％以上17例。后纵韧带骨化症（OPLL）病变节段椎体后缘骨质增生，骨赘占椎管矢状径50％以上26例；

MRI检查：79例病变节段硬脊膜前方均存在压迫；病变节段脊髓变形、变细（图1、2），T2WI病变节段脊髓内高信号23例，单节段15例，双节段8例。术后2~8周MRI复查了解硬脊膜膨胀恢复及颈椎管减压情况（图3、4）。

1．3神经功能评估

79例CSM按术前JOA评分将病情分为：JOA评分13~16分为轻度，40例；JOA评分8~12分为中度，31例； JOA评分≤7分为重度，8例。术后6月再次JOA评分，采用Hirabayashi等^【5】法计算术后改善率：改善率=(术后评分—术前评分)／(17—术前评分)×100％。将疗效分为：改善率≥75％为优，改善率50％~74％为良，改善率25％~49％为可，改善率<25％为差。

1．4手术方法及术后处理

手术方法：取胸锁乳突肌内侧切口入路，切除病变节段椎体或椎间盘后，视后纵韧带的弹性决定是否切除。全部病例均行植骨融合颈椎前路钛板内固定。术后佩戴颈托保护3月，常规应用抗生素1周左右，必要时使用脱水剂及激素、神经营养剂，术后24h即开始四肢功能训练。

2 结果

2．1 手术疗效

79例CSM经随访6~57个月，平均27.3个月。术后JOA评分改善率优47例，良11例，优良率为73.4％。

2．2 年龄、病程、术前JOA评分、颈髓MRI T2WI高信号之间的关系

分析79例CSM患者年龄与病程、术前JOA评分、MRI颈髓T2WI是否高信号之间的关系，结果年龄越大、病程越长、术前JOA评分越低、出现MRI颈髓T2WI高信号的机会越大，差异有统计学意义（P<0.05，表1~4)。

2．3 年龄、病程、术前JOA评分、MRI颈髓T2WI高信号与疗效的关系

79例CSM按年龄比较疗效优良率为：≤40岁组88.9%，41~50岁组83.3%，51~60岁组72%和＞60岁组46.7%，四组术后优良率比较表明，随着年龄增长，疗效变差，四组间差异有统计学意义（χ²=8.14，P<0.05）。

79例CSM按病程比较疗效优良率为≤6个月组88.9%，7~12个月组72.4%和≥12个月组56.5%，三组术后优良率比较显示病程越长手术疗效越差，差异有统计学意义（χ²=6.69，P＜0.05）。

79例CSM按术前JOA评分分组比较疗效优良率为轻度组85%，中度组67.61%和重度组37.5%，比较表明术前JOA评分对手术疗效有影响，术前评分越低，疗效越差，差异有显著性（χ²=8.55，P<0.05）。

79例CSM中MRI颈髓T2WI信号增高23人，不增高56人，术后优良率分别为39.1%、87.5%，术前MRI颈髓T2WI高信号的CSM疗效明显较差，差异有统计学意义（χ²=19.55，P＜0.05）。

本组79例术后2~8周颈椎MRI复查，硬脊膜囊膨胀恢复完全（图3、4），未发现硬脊膜囊膨胀恢复不全的病例。

表1 79例CSM病程与年龄的关系

年龄		病程
	≤6月	7~12月	＞12月
≤40岁	6	2	1
41~50岁	11	12	7
51~60岁	8	11	6
＞60岁	2	4	9

χ²=12.60，P＜0.05

表2 79例CSM中颈髓MRI T2WI高信号与年龄的关系

年龄		高信号
	+		－
≤40岁	1		8
41~50岁	5		25
51~60岁	9		16
＞60岁	8		7

χ²=8.50，P＜0.05

表3 79例CSM中颈髓MRI T2WI高信号与病程的关系

病程		高信号
	+		－
≤6月	3		24
7~12	12		17
＞12月	8		15

χ²=6.71，P＜0.05

表4 79例CSM患者中MRI T2WI高信号与术前JOA评分的关系

JOA评分		高信号
	+		－
13~16轻度	6		34
8~12 中度	13		18
≤7 重度	4		4

χ²=8.02，P＜0.025

3 讨论

颈前路手术对CSM患者减压效果好，创伤小，能直接切除硬脊膜前方致压物，受手术操作空间的影响，对压迫严重的骨性致压物切除术中损伤脊髓的风险较高^[6]。分析可见，年龄、病程、术前JOA评分及MR T2WI高信号不但对疗效有影响，而且年龄、病程、术前MR T2WI高信号之间呈正相关，与术前JOA评分及术后JOA评分改善呈负相关。

3．1 年龄病程相互关系及其对疗效的影响

分析本组CSM患者年龄与病程间的相互关系发现，年龄越大者病程越长（表1）。可能由于本组病人大部分为山区居民，年龄越大的病人，行动越不方便，出现CSM早期症状时不能及时到有条件的医院就医导致了病程延长。随着年龄增长，病程越长，导致了疗效越差。国内外多数学者主张一旦确诊CSM，就要手术处理^[2．3．7]。本研究病程≤6个月组，7~12月组，1年以上组术后优良率分别为88.9％、72.4％和56.5％，6个月内疗效最好，病程>1年者术后优良率仅为56.5％。因此认为CSM患者一经确诊，就应及早手术。

3．2 术前JOA评分对疗效的影响

术前JOA评分与术后改善率的关系也是一个研究热点。一般认为术前JOA评分越低，颈髓功能恢复越差。研究分析本组病例也证实了这一点，术前评分轻度40例、中度31例、重度8例，随访评价疗效优良率分别为85%、67.61%和37.5％。但是术前JOA评分高低有可逆性及不可逆性的颈髓功能损害之分，可逆性的颈髓功能损害彻底减压术后将恢复，本组8例JOA评分重度颈髓损伤的病例仍有3例恢复良好。分析认为JOA评分只反应颈髓损害的程度，并不能直接反应颈髓功能损害可逆与否。

3．3术前MRI颈髓T2WI高信号对疗效的影响

CSM术前MRI颈髓信号改变与预后的关系争议较大。Morio等^[8]认为CSM颈髓T2WI高信号改变，提示该部位颈髓内水肿、炎症、神经胶质细胞增多和脱髓鞘改变，术后神经功能恢复较差；而Matsumoto等^[9]认为有无颈髓T2WI信号改变疗效无统计学差异。本组术前MRI颈髓T2WI高信号23例，与T2WI信号正常的56例CSM疗效比较，优良率分别为39.1%、87.5%，后者疗效优于前者，差异有统计学意义（χ²=19.55，P＜0.05）。同时研究发现，T2WI高信号的CSM发生在压迫严重、病程长的病例较多（表3）。分析认为长期持续的颈髓受压更容易导致颈髓不可逆变性，MRI颈髓T2WI表现为高信号，疗效相对较差。

3．4 硬脊膜囊膨胀恢复对手术疗效的影响

能否彻底切除病变节段硬脊膜囊前方压迫因素直接关系到CSM颈椎前路手术的减压效果及最终疗效。受手术操作空间的影响，对压迫严重的骨性致压物切除术中损伤脊髓的风险较高^[6]。为减轻或避免手术操作对脊髓的干扰，本组切除椎体及后纵韧带时，依据术前CT及MRI图像，选择先切除压迫相对较轻的周围部分，然后咬、凿、刮除压迫较重的中央部分，术中小指指腹感受后纵韧带的弹性，决定是否切除。后纵韧带弹性好，对硬脊膜囊无机械压迫可不予切除，否则彻底切除。在致压物周围椎管相对较宽的部位进入硬膜外腔，用小枪钳蚕食切除致压物周围部分、让压迫严重的中间部分致压物“漂浮”后再切除。本组遇后纵韧带与硬脊膜粘连时沿硬脊膜钝性纵向剥离，避免横向及前后牵拉硬脊膜，未发生加重颈髓损伤的情况。

参考文献

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