前外侧入路手术切除颈椎管哑铃型肿瘤

颈段椎管内外哑铃形肿瘤 90%以上为神经鞘瘤或神经纤维瘤 ,肿瘤多位于颈髓硬膜外腹侧及腹外侧，沿椎间孔生长至椎管外。因颈部局部解剖关系复杂 ,在外科治疗方面仍具一定困难 ,处理不当可发生椎动脉损伤、颈部神经损伤或瘤组织残余、及术后颈椎失稳等并发症。从2003年10月至2008年 2 月，我们采用前外侧入路切除颈段椎管内外哑铃形肿瘤4例，取得了良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男3例 ,女1例 ,年龄35～62岁。平均46岁，病程 3～12年，平均6.5年。颈部及肩部疼痛3例，单侧上肢肌力减退1例，四肢肌力减退1例，四肢肌张力增高1例，髌阵挛或踝阵挛阳性2例，腹壁反射减弱或消失4例，深反射活跃或亢进4例，Babinskis征阳性1例，躯体感觉障碍2例，颈部可见肿块1例，颈部扪及肿块3例。

1.2 影像学表现

本文4例中III期1例、IV期3例，颈椎CT检查示相应椎间孔扩大，椎体后外侧骨吸收（图1）。MRI示肿瘤均位于脊髓腹侧及腹外侧，并向椎管外生长(图2)，相应节段的椎管内外可见哑铃形等T1或略长T1及长T2信号影，边界清楚，脊髓受压移位明显，椎动脉受压可不显影，注射造影剂后瘤体均匀强化。肿瘤部位：C3～C4 2例，C4～C5 1例，C5～C6 1例。

2 手术方法

全部患者采用颈前外侧入路，气管内插管静脉复合麻醉，仰卧、充分伸展颈部。皮肤切口采用起自颈前正中线向外达胸锁乳突肌外侧缘，依次切开皮肤及颈阔肌。沿胸锁乳突肌及颈动脉鞘内侧分离达颈椎前方。显露前纵韧带、颈长肌，沿颈椎横突前结节向内分离、结扎切断颈长肌。高速磨钻磨除肿瘤上下颈椎横突前骨板、松解椎动脉并以橡皮膜牵引保护，磨除肿瘤前方残余的钩锥关节及椎体，显露肿瘤峡部及椎管内瘤体。切除肿瘤时，先椎管内、后椎管外，包膜外分离肿瘤硬膜间隙，有明确载瘤神经根不易剥离时可切断，以丝线缝扎瘤体内侧端向外牵引，边分离边双极电凝止血，峡部肿瘤切除时应注意保护椎动脉。本组4例椎管外瘤体均位于前中斜角肌间隙，沿臂丛生长，包膜完整，瘤体前方颈前外侧肌松弛，易牵开，分离即可切除椎管外部瘤体。肿瘤体积较大时，可在胸锁乳突肌外侧、前斜角肌后方钝性分离达瘤体外侧端，内外会师全切肿瘤，注意避免损伤臂丛及副神经。同种异体冻干骨椎间植骨内固定（图3~5），术后常规配戴颈围3 个月。

3 结果

肿瘤全切除4例，未发生手术并发症，术中出血平均约150ml，未发生难以控制的出血。本组4例均为硬脊膜外颈椎管哑铃型肿瘤，术中未发生硬脊膜破损，术后无脑脊液漏。病理检查示神经鞘瘤2例，神经纤维瘤2例。术后3～7 个月复查，枕颈及肩部疼痛消失，躯体感觉、运动恢复正常。随访6月~5年，肿瘤无复发，颈椎稳定性好（图6~8）。

讨论

颈段椎管哑铃形肿瘤在临床上并不少见。由于颈椎管腔较宽，且上段颈椎管腔较下段更宽，又无颈膨大，所以颈段椎管内肿瘤生长空间较大，以致于肿瘤生长至很大时才出现临床症状，肿瘤早期临床表现多不典型，易被误诊为枕大神经痛、颈椎病等，同时由于肿瘤生长巨大，对周围结构压迫和破坏严重，可造成颈髓受压引起高位截瘫、呼吸肌麻痹，甚至危及生命。

颈段椎管哑铃形肿瘤多为良性肿瘤，全切除后可能终身治愈，故一旦确诊，应及早手术，以尽早解除对颈髓的压迫，促进颈髓功能的恢复。颈段椎管哑铃形肿瘤与颈髓、椎动脉及神经根关系密切，可以压迫颈髓、包裹椎动脉及神经根，手术可能损伤椎动脉、神经根和颈髓等，还可造成术后颈椎失稳^[1]，增加了手术全切肿瘤的风险，造成哑铃形肿瘤全切困难^[2、3]。

颈段椎管肿瘤传统手术方式多取俯卧位或侧卧位，后正中或改良后正中入路^[3]。由于颈椎哑铃型肿瘤的椎管内瘤体多位于颈髓腹侧及腹外侧，切除瘤体时又不宜牵开或翻转颈髓，造成椎管内瘤体切除困难。由于椎管外瘤体显露不够充分，只能通过扩大的椎间孔切除椎管外少量肿瘤，椎管外难免肿瘤残留，从而造成术后肿瘤复发或需二期经颈前外侧入路再次切除残余肿瘤，给患者造成了两次手术的痛苦及经济负担。

Yunten 等^[4]采用前入路切除部分椎体, 显露椎动脉，一次性切除肿瘤，术后植骨, 重建颈椎稳定性。与传统手术比较，本组4例经颈前外侧入路切除颈椎管哑铃性肿瘤，无需牵开或翻转颈髓，向前向外翻转分离瘤体，无需牵拉硬膜。边分离边双极电凝止血，不朝向颈髓用力，无损伤颈髓之虑，切除瘤体椎管内部分方便。由于肿瘤压迫使椎动脉通常向前内侧移位，两者之间并不粘连^[5]。直视下分离、显露椎动脉，不易损伤椎动脉，有利于彻底切除肿瘤峡部及椎管外部。切除椎间孔内肿瘤时，可能椎间静脉破裂引起汹涌的静脉出血，须在直视下电灼或用明胶海绵压迫止血。切忌在椎间孔内盲目电灼，可以避免损伤椎动脉及神经根。分离神经根与瘤体之间粘连，切除肿瘤峡部时术野清楚，本组无一例神经根损伤。

颈前外侧肌肉相对松弛容易牵开，经颈前外侧入路一并显露切除椎管外瘤体方便。与传统手术比较，无需变换体位、两个手术切口。除颈阔肌、肩胛舌骨肌外，无需切断颈部其他肌肉，肌肉损伤小，出血少，术后易恢复。本组1例瘤体巨大，在胸锁乳突肌后外侧可明显看到皮下肿块，切除颈椎管哑铃型肿瘤椎管外部时，在胸锁乳突肌外侧、前斜角肌后方钝性分离达瘤体外侧端，内外会师全切肿瘤，注意避免损伤臂丛及副神经。

由于颈段椎管哑铃形肿瘤多位于颈髓腹侧或腹外侧，引起椎体骨吸收，影响颈椎稳定性。传统手术切除瘤体峡部时需切除上下关节突，将进一步影响脊柱的稳定性，内固定重建对维持颈椎稳定性具有重要价值^[6]。本组4例术中在颈椎骨吸收缺损部位行椎间植骨内固定，能便捷有效的重建颈椎稳定性，降低了术后颈椎失稳的风险。

颈椎椎间孔偏椎管腹侧，颈椎管哑铃型肿瘤偏于颈髓腹外侧者较多，本组4例椎体骨吸收明显，经颈前外侧入路切除颈椎管哑铃型肿瘤，手术途径短。切除颈椎管哑铃形肿瘤应根据骨质吸收的部位、程度和肿瘤生长大小、形态及与周围结构的关系个体化选择手术入路。还可选择远外侧入路、颈外侧入路及前方入路^[7]。

总之，位于颈椎管前外侧、颈椎体骨吸收明显的III期以上颈椎管哑铃型肿瘤经颈前外侧手术入路肿瘤显露充分，周围结构可以在直视下辨认清楚，这样可以避免损伤颈髓、椎动脉及脊神经根等重要结构。该手术入路还有切断颈部肌肉少、损伤小、出血量少的优点，是手术切除颈段椎管哑铃形肿瘤较实用的方法之一。对于瘤体向后外侧侵犯椎板为主的颈椎管哑铃型肿瘤以传统手术方法为宜，不适宜经前外侧入路手术。

参考文献：

1 谢京城，王振宇，马长城，等.颈椎椎管内肿瘤术后稳定性研究.中华神经外科杂志，2008，24（2）：116-119

2 王守林,王万明,王如密.跨椎管内外哑铃形肿瘤的手术切除.中国综合临床, 2001, 17(12): 888-889.

3 杨治权,易善楚,彭泽峰,等.颈椎管内神经鞘瘤和神经纤维瘤的手术治疗.中国脊柱脊髓杂志, 2003, 13(8): 484-486

4 Yunten N, Calli C, Zileli M, et al. Chondrosarcoma causing cervical neural foramen widening. Eur Radiol, 1997; 7 (7): 1028-1030.

5 Sen C,EisenbergM,Casden AM, et al. Management of the vertebral artery in excision of extradural tumors of cervical spine. Neurosurgery,1995, 36(1): 106-116

6 肖建如，杨兴海，陈华江，等.颈椎管哑铃型肿瘤的外科分期及手术策略.中华骨科杂志,2006,26(12):798-802.

7 古金海,何锦华,曹文锋,等.椎管哑铃形肿瘤的一期显微外科治疗.中国微创外科杂志, 2002, 2: 218-219.