颞下颌关节习惯性脱位治疗现状

颞下颌关节脱位是指下颌过度运动使髁突滑出了关节窝，超越了下颌正常的运动范围，以致不能回到正常的位置。可分为前方脱位、后方脱位、上方脱位和侧方脱位，其中以前方脱位最常见，临床上所说的颞下颌关节脱位一般是颞下颌关节前脱位，在人工或自行复位后仍反复发作者，称为习惯性或复发性颞下颌关节脱位，目前普遍认为与关节囊及周围韧带组织松弛、关节结节解剖形态异常即先天性因素有关，另外需注意的是颞下颌关节脱位的易感因素：医源性（如长时间的牙科手术等），外伤，药物性，生理活动（打哈欠，大张口咬食物）和系统性疾病（如癫痫、不自主肌收缩等）。当脱位发生在双侧时，患者表现为下颌前伸、两颊变平、耳前凹陷，不能闭口、唾液外流，言语不清，咀嚼及吞咽困难等，若发生在单侧则症状表现在患侧。

颞下颌关节脱位的治疗主要分为保守治疗和手术治疗。保守治疗常见的有下颌制动法、注射治疗法；手术方法包括颞下颌关节镜手术以及开放性手术。上述方法各有其利弊。这些症状反复发作严重影响着患者的日常生活、精神状态，如何进行有效的治疗成为解决患者痛苦的关键，现将目前国内外对该病的治疗研究现状进行综述。

1.保守治疗

1.1下颌制动法

该方法常用于病史较短的年轻患者，以及因患有全身性疾病不能接受手术的或丧失行为能力的老年人，近年来有许多国内外学者在此方法的基础上进行了改良，并得到广泛应用。一般采用希式法对患者复位后进行下颌固定，限制下颌运动10-14天，以防止复发。常见的固定方法有颅颌固定、牙合间牵引等，部分学者则采用正畸III类牵引的方法，无论哪种固定方法其机制均是尽可能增加限制下颌运动的时间，其效果均不令人满意，尤其是一些病史较长的老年患者，复发率较高。对此，张霆等提出中西医结合治疗老年习惯性颞颌关节脱位的方法，首先应用改良颞颌固定带维持固定效果，其次要控制口腔炎症和正确佩戴假牙以维持手法复位后颞颌关节的稳定，最后嘱患者进行叩齿锻炼及自我按摩调节咀嚼肌紊乱，所报道的30例患者均无复发，但其随访时间较短，且患者一直佩戴固定带，影响日常生活，临床应用较少。

保守治疗--注射疗法

1.2注射治疗法

最常见的是关节囊内注射硬化剂，文献记载注射治疗硬化剂种类较多，最早应用较多的是5%鱼肝油酸钠注射液，后出现50%的葡萄糖注射液、99.9%乙醇、平阳霉素、OK-432（溶血性链球菌制剂）、泡沫硬化剂等替代品。该方法可使关节囊及其周围组织增厚变硬，形成类瘢痕样结构从而使关节囊收缩以限制下颌的过度运动，因其效果确切突出，在20世纪70年代前成为治疗习惯性颞下颌关节脱位的首选，但此法可引起关节滑膜和纤维软骨的病理改变，常导致剧烈疼痛及不可逆的张口受限，且盲目性较大有发生面神经麻痹及关节强直之虑。

Schulz首次提出应用静脉自体血注射治疗颞下颌关节复发性脱位，其机理是模仿关节创伤后出血情况，使关节内局部组织纤维化、粘连和瘢痕形成，以达到限制下颌运动的目的，作者用此方法成功治愈了10位患者。近年来研究此方法的学者较多，其中Daif指出同时在关节腔和关节囊周围组织注射自体血比单独在关节腔注射自体血的效果好，Bayoumi提出在关节灌洗术的配合下行自体血注射，可令注射更准确，效果更好。此法虽比硬化剂注射治疗破坏性小，但仍有关节软骨纤维化及骨性强直等问题，且注射过程较复杂并易复发，需重复治疗，在临床上未得到广泛的应用。

在20世纪中后期国内外一些学者提出关节囊外硬化剂注射治疗法，获满意疗效，但由于注射深度及注射点、注射角度都是凭经验完成，故存在一定的盲目性，近年来鲜有报道。周志宏等采用2%的利多卡因和50%的高渗葡萄糖液各2ml注射至髁颈后部的关节囊外周围组织，以促进局部生长因子的释放使松弛的肌腱和韧带缩紧，进而达到限制下颌过度运动的目的，其27例患者，在其随访的的12个月中，术后3个月时10例进行了二次注射，术后6个月时12例进行了二次注射、2例进行3次注射，此种改良的增生注射治疗虽然术后反应小，无明显副作用，但其注射范围广泛，不能精准定位，且术后复发率较高，需进行2次或3次注射。

Moore等首次提出应用BTX-A治疗神经肌肉源性颞下颌关节下惯性脱位，后陆续有相关报道出现，傅开元对5例患有全身系统性疾病、年龄在55-81岁的患者进行翼外肌的BTX-A注射治疗，并指出此方法的机理在于颞下颌关节脱位是由于开口肌群与闭口肌群间的运动失调造成的，并非是咀嚼肌的功能亢进。以上几位学者所报道的病例虽均获得了治愈，但肉毒素对肌肉的作用时间只有2-4个月，需重复注射，否则易复发，且其研究人数较少，年龄均偏大，是否适合于年轻患者有待商榷。此外肉毒素注射时可引起翼外肌和翼丛的损伤，其用量不好控制，且注射液易外流进入临近周围组织，导致的并发症包括：影响咀嚼、口干、注射后血肿、暂时性吞咽困难、发音障碍及鼻腔反流等，禁用于重症肌无力、孕妇和哺乳期患者。

近年来，国内外对翼外肌注射肉毒素报道较多，临床应用也逐渐增多，自体血注射虽在年轻患者或患有类风湿性关节炎和关节退行性疾病的患者中使用仍然有争议，但在注射方法中是应用最多的，而鱼肝油酸钠除在借助关节镜下注射外报道较少。整体来说，注射方法相对手术治疗稳定性较差，复发机率高，需多次注射，但对于病史较短的患者疗效突出，且对患者的伤害及影响较小，无较严重的并发症，是患者最易接受的方法。

疼痛科的慢痛与功能障碍治疗是结合了影像引导技术和靶点注射技术，力求治疗精确化、非激素治疗化。

治疗靶点选择颞下颌关节囊内、翼外肌附着点及肌腹、其它面部及颈部肌肉，关节囊内及肌肉附着点采用富血小板血浆、高糖液注射，颈面部肌肉触发点采用针刺松解……。

在整个治疗过程中，影像引导确保关节及肌肉治疗精确、避免使用糖皮质激素加速关节退变。