肝门胆管癌治疗之我见

肝门胆管癌目前发病率逐年升高，其手术复杂，并发症相对较多，目前许多医生对其认识仍然不足，部分患者因此而进行了相对不恰当的治疗，甚至丧失手术治疗时机。下面我就谈谈我个人治疗数百例后针对其各方面的一些心得体会，希望广大患者能够有个正确的认识，不用恐惧，也不用焦虑，能够坦然面对和正确选择。

1. 术前的全身评估，这个是关键，也是基础，很多医生不重视患者的基本状况，仍然局限在影像资料能够切除还是不能切除上，患者术前的心肺功能要好好评估，往往大家都有这么一个误区，重心轻肺，患者如果有长期吸烟，肺病史，要好好调理，为后面的手术治疗打下基础，建议家属也不要急于催促手术，这时短暂的等待绝对是值得的，也是重要的。

2. 术前的影像资料评估，很多黄疸的患者往往第一就诊于内科医生，可能做个超声或者做个平扫ct。其实肝门胆管的术前影像资料评估是重中之重，我碰到过不少患者带着模糊的当地做的影像资料，身上穿着引流管胆汁的管子。我郑重提醒一句，在没有获得清晰的影像资料之前，尽量不要穿刺减黄，因为穿刺后的局部炎症反应会严重ct或者核磁共振的图像，也会影响临床医生对于病变侵犯程度的判断。

3. 术前要不要取到病理证据，目前国内尚难做到，日本的名古屋大学是全球著名的该病治疗中心，其术前常规行内窥镜活检，而且可以确定肿瘤侵犯胆管的远端范围。这方面我们尚有差距，毕竟大部分医院的内镜由内科医生来完成。

4. 术前减黄的问题，毫无争议，肝门胆管癌往往合并大范围肝切除，术前减黄很有必要，我们国家要求总胆红素降至85ummol以下，日本则是越低越好，甚至正常。因此术前患者往往穿刺多根引流管减黄。

5. 术前肝脏体积测定，关键问题，提别应该重视，外科医生根据病变范围确定了切除范围，可能行左半肝，尾状叶切除，右半肝，尾状叶切除，中肝叶尾状叶切除术，甚至是左三肝，右三肝合并尾状叶切除，这些大范围肝切除都面临一个问题，残余肝脏体积能否完成人体必需的肝脏功能的问题，因此术前应当详细评估，目前要求残肝体积占功能肝脏体积至少30%以上，如果患者术前合并肝脏硬化或者损害，则至少40%以上甚至更高。

6. 术前肝细胞功能评估。必要，也重要，因为肝脏不但要求其体积够大，而且每个细胞功能应该正常。该评估国内主要是进性吲哚青绿滞留率实验（ICG），日本可能还要进性唾液酸糖蛋白受体数量测定。如果ICG在10%以下，说明肝脏功能基本正常。可以进性相对更大范围的肝脏切除术。

7. 如果术前肝脏残肝体积不够怎么办？门静脉栓塞，国内这一方面有欠缺，日本做的最好，保护预留侧肝脏，栓塞其他肝门静脉，一般3周可以获得较好的残肝代偿。

8. 规范的手术操作，这一方面要求规范的淋巴结清扫，和良好的胆管肠吻合术，基层医院相对欠缺，应该找大的中心主要治疗该病的专家进性手术操作，规范和不规范的区别主要在于远期的生存方面和术后并发症方面存在明显不同。

9. 术后治疗方面，目前术后治疗仍然以放化疗为主，尚没有特异的靶向药物，有条件的家庭可以进行基因检测，评估肿瘤对于化疗放疗，靶向治疗的敏感性等。