“下肢胀痛，莫轻视，警惕静脉血栓这个“沉默的杀手”

李大叔前不久不小心把右腿摔骨折了，到医院打了石膏后，医生说骨折不重，回家静养就行。原本忙忙碌碌的李大叔这下彻底歇着了，每天就是躺在床上，吃、睡、看电视，她觉得儿女们伺候得还真不错。几天后，右腿渐渐不疼了，可李大叔发现左腿却肿了起来，足比以前粗了好几圈，腿肚子还一阵阵地胀痛。这是怎么回事啊？

回到医院一查，左下肢深静脉血栓，医生还说有生命危险呢。将信将疑的李大叔住进了血管外科，真巧，隔壁床也是同样的病，而且真是从死亡线上抢救回来的！更让李大叔不明白的是，隔壁床的病人平时好好的，居然是因为坐了次飞机，就得了这么个病。

深静脉血栓形成的英文简称叫DVT，多发生于下肢，可发生于髂静脉、股静脉、腘静脉、胫静脉及小腿肌肉静脉丛等各级深静脉（图1）。此病在中老年朋友中并不少见，特别是有血栓形成高危因素的人群中更是多见。那么，静脉血栓因何产生？为什么好发于下肢深静脉？如何发展？有何危害？遇到这种情况，我们又该如何应对呢？

图1 下肢各级深静脉及其与浅静脉的关系

一、血栓是怎样“炼”成的？

什么是血栓呢？简单地说，就是心脏和血管内血液凝结而成的血凝块。当我们的血管壁受到各种原因的损伤后，内膜下的胶原暴露于血液当中，激活了凝血系统，引起了血小板的聚集、黏附在受损的血管壁上，并吸引更多的血小板和白细胞聚集和黏附，和纤维蛋白一起形成珊瑚状的固体“骨架”。“骨架”间的血液变得缓慢甚至停滞，血小板、白细胞、红细胞凝集在一起，形成完整的血栓（图2）。

由于血流被血栓阻断，如果得不到及时治疗，血栓就会向血管的近远端蔓延，症状加重。血栓形成以后，在机体自身的各种溶栓机制的作用下，很小一部分血栓会完全溶解消失，血管恢复通畅，大部分血栓会发生机化收缩，损伤血管的瓣膜和内壁，加重血管壁的损伤。

图2 电镜下形成血栓的纤维骨架和血细胞

二、血液为什么会结块

血液在血管内不停流动，为什么会凝固成栓呢？血栓的形成是多种因素作用的结果，国外专家归纳了一下，主要有三方面因素（图3），第一个是血管内膜的损伤，第二个是血液的高凝状态，第三个是血液的流速变慢。这三个原因相辅相成，共同形成血栓。

图3 血栓形成三因素

上面三个因素，说起来简单，理解起来可能有点困难。什么是血管内膜的损伤？什么又是血液的髙凝状态呢？打个比方吧，血管就好比是下水道，如果管道内壁很光滑，冲下去的水流很快，并且水很淸，那这个下水道就不容易堵塞。但是如果情况恰恰相反呢，下水道坑坑洼洼，水流很慢，我们还往里面倒点稀饭，掺点垃圾，那这个下水道不堵塞才怪。同样的道理，如果血管和血液也出现了这种情况，也就容易堵塞，导致血管内血栓的形成。

三、血栓为什么好发于下肢深静脉，且多发于左侧

静脉的血流速度远小于动脉，因此，静脉血栓的发病率要远远高于动脉。在静脉系统中，血液回流的主要阻力是血液本身的重量，而下肢处于人体的最低处，向上回流时所需克服的重力就最大，血栓当然就易发。之所以左下肢更多发，是由于左髂静脉前面被右髂动脉跨越、压迫（图4），后面又是坚硬的脊柱，形成一个天然的狭窄，因此，左下肢的血液回流更难些，因此更易发生血栓。

图4 左髂静脉被右髂动脉跨越压迫

四、静脉血栓的高发人群

在临床上，大多数下肢深静脉血栓发生在手术、分娩、外伤、化疗后的卧床病人，也就是多能发现明显诱因。如髋关节置换术、膝关节成形术、直肠癌根治术、前列腺手术、妇产科手术后深静脉血栓的发病率较高。而19%-30% 的深静脉血栓发生于恶性肿瘤患者，以肺癌最常见。口服避孕药和深静脉血栓也关系密切，在发生深静脉血栓的育龄期妇女中，有1/4与服用避孕药有关。

但近年来，医生越来越多的遇到“正常生活”状态中发病的下肢静脉血栓病人，下面我们就说说现代社会和血栓之间的关联。

环境致病因素增多随着全球工业化程度的提高，我们周围环境中的致病因素也逐渐增多，比如吸烟、空气污染、饮食中化学物质等，都会对血管产生损伤，诱发血栓的形成。

饮食结构的改变众所周知，我们现在的饮食结构已经比几十年前发生了巨大的变化，用一句话说，就是吃素的少了，吃荤的多了。贫穷时国人吃素吃得多，因此往往觉得吃荤就是吃得好，于是乎，天上飞的，水里游的，地上跑的，全部一网打尽，吃得肚胖肠肥。这样一来，血管可受不了，因为血液里面的营养物质，特别是脂质增多后，血液就会呈现高凝状态，极易发生堵塞。试想一下，如果下水道里流得都是稀饭，那不堵才怪呢！

生活模式的改变医学研究表明：血液的回流主要靠两种力量来对抗重力作用，一种是心脏的抽吸作用，另一种是肌肉收缩的挤压作用，就像泵一样，我们称之为“肌泵”。在这两种因素中，又以肌肉的挤压作用为主。随着现代社会生活模式的改变，越来越多的人终日端坐在狭小的办公室里，血液在重力的作用下，淤积在下肢静脉中，由于缺少腿部肌肉的收缩，易于形成血栓。前面说的隔壁床病人坐飞机后发病也是这种情况，我们常称之为“经济舱综合征”（图5）。此外，类似的还有长时间打麻将、玩电子游戏等，都可见深静脉血栓的形成。

图5飞机上长时间静坐易致“经济舱综合征”

五、静脉淤堵腿肿痛

下肢深静脉血栓形成后，腿会如何呢？我们知道，髂静脉、股静脉等深静脉是下肢血液回流的主管道，如果深静脉堵塞，血液就会瘀滞淤堵在下肢中，而动脉还在不断的供血，“进多出少”，所以患侧肢体会逐渐肿胀（图6），一般在发病后第2、3天最明显。肿胀严重者，甚至可能影响动脉供血，导致下肢苍白、发凉、急性缺血及坏死等表现。

图6静脉血栓导致的严重肿胀

中医讲“通则不痛，痛则不通”，深静脉回流不通畅当然会疼痛了。这主要是肢体血液淤滞，组织张力增高刺激神经所致。而且，血栓形成的过程中局部会有无菌性的炎症，也引起疼痛。小腿静脉丛形成血栓时，小腿肌肉收缩或受压时会疼痛；股静脉血栓时，股三角区也就是大腿根那块常有疼痛，甚至可以摸到条索状物。

六、小小肺栓可致命

下肢深静脉血栓的急性期并发症，血栓在腿部形成后，如果发生破碎，从下肢静脉脱落下来成为栓子（图7），顺着静脉血流回流到心脏，就像河里的融冰顺着血流流入大海一样。这些栓子并不会止步于心脏，而是被心脏排入肺动脉，形成肺栓塞，也称肺梗（图8）。

图7深静脉血栓脱落后随血液回流

图8栓子经过心脏，最终栓塞于肺动脉

如果栓子的体积比较小，那它就会卡在远端的肺动脉分支上，引起相应肺脏区域的缺血和坏死，这个区域相对较小，病人无明显异常或只有咳嗽、胸部不适等轻微症状。但是如果栓子的体积较大，卡在肺动脉较大的分支甚至主干上，或者栓子虽小但数量很多，就会造成大面积的肺脏梗死，导致胸闷、胸痛、气急、咯血、呼吸衰竭等严重症状，甚至因为大块栓子猛然间堵塞了人体血液循环的核心主干道，而导致猝死。

每年，国内外都会发生大量肺栓塞导致的猝死，比如，产妇发生下肢深静脉血栓和肺栓塞发生猝死，遽然永别嗷嗷待哺的初生幼儿，喜剧瞬间变悲剧。因此，肺栓塞是一种极为危重的并发症，必须做好高危人群的防治工作。

七、天长日久会烂脚

深静脉血栓的慢性期并发症，称为“血栓后综合征”，英文简称为PTS。深静脉血栓急性期过后有两种结果，一种是静脉主干长期不通，但会形成一些侧枝循环，另一种是静脉主干虽然全部或部分再通，但其中的静脉瓣膜已破坏殆尽。

侧枝循环的血液回流不足，或因静脉瓣膜功能不全，都可造成下肢淤血、静脉高压，如无有效治疗，天长日久必然使患者出现下肢肿胀、代偿性浅静脉曲张（注意需与前一章节 原发性静脉曲张 相区别）、足靴区色素沉着、瘙痒硬结、湿疹溃疡等症状（图9），最后称为老百姓所讲的“老烂脚”。这些症状虽不如肺栓塞危重，但会长时间影响病人的日常生活和工作。

图9下肢深静脉血栓后综合征

八、保守疗法是治疗之基

所有下肢深静脉血栓的病人都必须接受物理治疗和药物治疗，接受手术者也概莫能外，甚至需要终生治疗。

一旦诊断深静脉血栓，首先应该卧床制动、抬高患肢，以避免血栓脱落，改善血流回流。抗凝及溶栓药物的治疗是静脉血栓的主要治疗方法，越早开始效果越好。抗凝治疗主要是指让血液的凝固性降低，防止血栓的蔓延，所用药物有低分子肝素（如依诺肝素等）、华法林、新型口服抗凝药（如利伐沙班等）等；而溶栓治疗是试图用药物将刚形成的新鲜血栓溶解消化，常用的药物有尿激酶、阿替普酶等。此外，还有迈之灵（马栗树籽提取物）、地奥司明（微粒化黄酮）、消脱止-M(草木犀流浸液片)等药物，可以促进静脉回流、降低血管渗透性，减轻肢体肿胀。

小腿静脉丛血栓，以及较轻的、堵塞不完全的股腘静脉血栓，经过及时有效的保守治疗，症状常能缓解。在症状缓解后，为防止病情的反复，专家推荐继续使用3个月至半年左右的抗凝治疗，并使用一些外压性的装置如医用型弹力袜，这种弹力袜具有循序渐进的压力梯度，肢体远端压力高，近端压力低，可以通过压力的梯度变化来促进血液的回流。

九、适当手术 预后更佳

血栓完全堵塞、下肢肿胀严重的病人，常需接受手术治疗，才能获得较好的预后。以前的手术方法是采用Fogarty导管取栓，它需要切开静脉，以球囊导管通过血栓，再充涨起球囊并回撤，将血栓取出，从而恢复静脉血流的通畅。这种手术方式的优点是取栓彻底，快速恢复血流，但缺点是加重了静脉壁的损伤，手术后再形成血栓的几率很大，因此很多专家对这种方法持谨慎态度。

微创腔内介入技术对血栓当然大有可为。目前主要包括导管接触性溶栓方法（英文简称CDT）和经皮机械血栓清除术（英文简称PMT）这两种方法，有的时候两种方法经常联合使用。

CDT是将带有很多侧孔的溶栓导管，通过静脉穿刺的方法插入血栓中，将溶栓药物通过侧孔持续推注到血栓中，可获得很好的溶栓效果（图10-12）。这种方法对静脉壁损伤轻微，而且能较好地保护静脉瓣的功能。

图10带有侧孔的溶栓导管

图11左：髂静脉内的血栓（白色）。右：置管溶栓后髂静脉恢复通畅

通过适当的手术治疗，肿胀能有效缓解，而且预后较保守治疗好，一般不会出现严重的血栓后综合征。当然，手术后也需要坚持抗凝治疗和弹力袜压力辅助治疗。

图12微创CDT手术溶栓治疗前（左）、后（右）

PMT是经皮机械血栓清除术,目前国内临床使用的主要是AngioJet Ultra 血栓清除系统，其原理是运用了流变学伯努利原理，能够有效清除血栓，迅速减轻血栓负荷，使症状快速获得缓解；快速开通血管，恢复血流，改善远端血供；减少平均住院时间，节省整体治疗费用。（图13-14）

图13血栓被喷射水流击碎、被吸进导管并排出体外

图14 PMT手术治疗前后即刻效果

十、预防肺栓塞必须合理

肺栓塞是一种非常危险、猝死率很高的疾病，其预防的重要性不言而喻。卧床静养、抗凝治疗是最基本的预防，而最有效的预防措施是在血栓远端的下腔静脉值入滤器。滤器有多重形状（图15），它允许血液自由通过，而如果脱落的血栓流经此处，则被滤器拦住，不会继续前行发生肺栓塞（图16）。

图15各种不同形状的滤器

图16滤器植入下腔静脉后血液仍能通过

滤器有临时滤器、永久滤器和可回收滤器三种。临时滤器是几天到几周后必须取出的，永久滤器是不能取出、永远留在体内的，而可回收滤器介于二者之间，它可以在一段时间内取出，也可以转为永久滤器而永远留于体内。

虽然滤器预防肺栓塞非常有效，但也有一定的负面作用，那就是滤器内可能会形成血栓甚至导致下腔静脉发生完全堵塞，殃及整个下半身的血液回流。另一方面，虽然深静脉血栓并发肺栓塞的几率非常高，但多为较小的少量栓子，只导致肺动脉小分支的栓塞，病人甚至没有明显症状。只有少数肺栓塞是由较大块的、大量的栓子引起，会引起严重症状甚至致死。

因此，决不是所有下肢深静脉血栓都要植入滤器，更不能轻易使用永久滤器。我们主张，对已经发生肺栓塞者；对彩超或造影明确观察到血栓在管腔中飘浮易于脱落者；对取栓、溶栓手术中血栓脱落风险增加者等，合理使用临时滤器或可回收滤器，并在血栓控制、肺栓塞风险过去后，及时将滤器取出。