如何诊断周期性呕吐综合征呢？

在日常生活中，孩子出现呕吐症状是常见的现象，但是有的孩子会反复的、周期性的发作，每次发作几小时甚至好几天，严重影响了孩子的生活质量和健康发育。这是怎么回事呢？我联合中国人民解放军总医院（301医院）儿内科主任邹丽萍教授，重磅推出6期系列讲座，权威解读儿童周期性呕吐综合征。

第二期：如何诊断周期性呕吐综合征？

CVS属于功能性胃肠道疾病

第1期已经讲到了什么样的呕吐是周期性呕吐、周期性呕吐发作都有什么样的特点，也提到了周期性呕吐综合征是属于功能性胃肠道疾病的范畴，按照2016年罗马Ⅳ的标准和定义，功能性胃肠道疾病都是肠-脑互动异常引起的，在第1期中也非常详细地向大家描述了大脑和肠的交互作用。

功能性胃肠道疾病都是根据胃肠道的症状进行分类，其症状的产生都跟什么有关呢？第一是内脏高敏感性，这个很好理解，我们拿数值来比喻，比如呕吐一般的人可能到了50开始吐，而有病症的孩子可能到了20就开始吐，我们说是跟内脏高敏感性有一定关系；第二是黏膜和免疫功能的改变；第三是肠道菌群的改变；还有就是中枢神经系统调节功能的异常以及胃肠动力紊乱，因为CVS是属于功能性胃肠道疾病，所以我们还是要对病症有了解。

我们看在罗马Ⅳ的分类当中，新生儿和幼儿功能性胃肠道疾病划分在G，周期性呕吐综合征是属于G3；儿童和青少年功能性胃肠疾病划分在H，周期性呕吐综合征归到了H1a。从这个当中大家就可以知道，从新生儿开始一直到我们的青少年都可以有发病。

CVS的诊断标准——罗马Ⅳ

对于CVS的诊断我们先看看罗马Ⅳ的标准，因为功能性胃肠道疾病，罗马Ⅳ的标准是国内到国际上各方面的专家学者所公认的标准。

它对于婴幼儿CVS的诊断标准提出了三条，认为这三条都要满足：第一，6个月内有2次或以上出现剧烈的阵发性呕吐，可以伴有干呕，也可以不伴有干呕，每次持续的时间可以是数小时到数天，第1期我们也提到了，最短的可以是一个小时，长的可以十几天，那么罗马Ⅳ的标准把它归到了数小时到数天；第二，每例患儿的发作呈模式化特征，前面也提到它具有开关型的一个特点，到一个时间突然开始吐，持续几天，到某一天突然好了就不吐了，好了之后就跟正常人一样；第三，呕吐发作间隔时间可以是数周，也可以是数月，之前讲到最短可以一周之内。发作间期可以恢复到基础健康水平，没有任何异常的表现。

它对于儿童和青少年CVS的诊断标准提到了4条，前边3条跟婴幼儿的诊断标准是一样的，它加了一个第4条，一定要经过适当的医疗评估，患儿的症状不能归因于其他的疾病。

因为我们知道很多疾病都可以表现呕吐，不是所有的呕吐都要诊断CVS，它是一个功能性相关的疾病，我们最重要的是要把器质性疾病所导致的呕吐给它排除掉。罗马Ⅳ标准说要经过适当的医疗评估，言外之意就是要进行一定的辅助检查，把其他的疾病都排除了，比方说在儿童当中表现周期性呕吐特点的，可以有像胃肠旋转不良等，做一个造影如果没问题就可以把胃肠旋转不良给它排除掉，我们做每一个辅助检查都是有根据的，要排除相关的一些疾病。

如果这个病它表现的是又有呕吐，又有腹痛，我们就要看是以哪一个症状为主，如果主要是呕吐发作，肚子疼的情况是很少，我们仍然考虑是CVS；如果说孩子以肚子疼为主，呕吐相对较轻，这种特点发作，我们就要归到腹型偏头痛当中。所以到底应该归因于哪一个，要看每一个孩子的具体情况。

CVS的诊断标准——北美儿童胃肠肝病营养协会所制定的CVS指南

知道了罗马Ⅳ对这个疾病诊断的一些标准，再看一下北美儿童胃肠肝病营养协会对于CVS的指南，这个协会学术的权威性也是很高的，它对于CVS的诊断更加细化，要符合下面的条件：

一是在任意时间段至少发作了5次，或者6个月至少发作3次及以上，原罗马Ⅳ的标准是2次及以上，并且它还有一个任意时间段，比方说半年内发作了5次要考虑CVS，三个月之内发作了5次也要注意，一年内发作了5次也有可能是，所以在发作的次数方面它有具体的要求；

第二个，间歇性发作的剧烈恶心和呕吐，也就是说除了呕吐之外，可以伴有非常明显的恶心。持续多长时间呢？它强调持续1个小时到10天可以是不等的。另外两次发作间隔至少一周，我们在最初的诊断当中，要注意它的间隔期，但是有些孩子就不一定间隔一周及以上，它可能一周之内就会出现，所以我们还得要综合判别；

第三个，还是强调每个患儿的发作模式和症状都是固定不变的，怎么样的呕吐、持续多长时间、什么时候就好了，这样的特点都是差不多的；

第四个，在发作期间，每个小时呕吐的频率要大于等于4次，每次至少为1个小时，它认为1个小时之内呕吐不到4次的话，诊断CVS可能还欠缺一点。当然，对每一个疾病的诊断，我们都不能太条条框框，还得要具体情况具体分析；

第五个，它也强调在发作间期一定要恢复到正常，也就是回到基线的状态；

最后还有一点强调，一定要排除其他的病因，我们说一定要排除所有考虑到的一些器质性疾病。

对于CVS诊断，北美的诊断标准当中也认为有一些支持性诊断的症状表现以及家族史。比方说它具有偏头痛的个人史，以及他有偏头痛的家族史，那都要注意有可能是CVS；还有这个病发作呈自限性，那也是支持它是CVS的特点；还有它可以伴有一些其他的症状表现，比如恶心、腹痛、头痛，甚至可以伴有晕动病，就跟晕车这样的一些特点；还可以有畏光和嗜睡，特别怕光线太足，这种刺激对孩子就不好，可能呕吐相对发作的次数和频率就会更大，所以在治疗当中，对于这样的患儿，一定要减少各种不良的刺激；还可以伴有面色苍白、唾液分泌过多、腹泻、脱水和害怕跟人交往等征象。所有这些表现，以及像个人史和家族史偏头痛这样的情况，都是支持CVS诊断的。在儿童当中特别强调恶心和嗜睡，是非常关键的两个特征，所以这一点要特别注意。

提示的其他疾病

我们提到了如上的一些情况，那么有一些情况出现的时候，提示给医生除了要注意CVS疾病之外，还有可能是其他的疾病。

比方说从我们消化道疾病来说，孩子除了吐之外，还伴有消化道出血，既可以是呕血也可以是便血，但是CVS如果非常严重，因为呕吐可以把胆汁、胃内容物，从胃一直到食管经口给它呕吐出来，这种呕吐特别严重久而久之又没有得到很好地治疗，那么在这样的患儿当中，我们发现很多都会或多或少的伴有胃炎、食管炎，甚至可以伴有一些胃内的糜烂或者溃疡，所以这一点我们也要具体情况具体分析；另外在CVS当中，如果患儿肚子疼，单侧疼的还非常明显，甚至一吐胆汁的含量特别大，我们也要注意他有没有梗阻等其他的一些病症；还有在儿童当中，比方说他处于一个禁食状态，或者是生病了，或者有高蛋白的一些饮食等，那么它都是触发CVS发生的一些诱因；另外要注意神经系统方面的查体，神经系统有没有异常的症状表现，这一块我们专门有一期讲座，由邹丽萍教授讲这一块，除了呕吐，比方伴有头痛甚至抽搐、神志改变、走路步态不太稳当等，在这些方面出现的时候，它提示的是神经系统方面的一些疾病，我们也要进行详细地甄别；还有CVS经过一些治疗，症状不但没有缓解，甚至越来越重，我们一定要重新进行评估，要看有没有其他病症的情况，有没有被遗漏的情况，当然也要分析治疗的效果是不是很好，还有孩子的发作模式是不是发生了改变，跟原来完全不一样了，我们也要注意有没有一些其他疾病的情况。

CVS诊断流程

北美儿童胃肠肝病营养协会，对于CVS诊断推荐的一个流程，首先一定是它具有前面讲到的一些呕吐发作的特点，以及间歇期完全是正常等这样的一些情况。进一步的我们要进行评估了。

前面我也提到了，比方说伴有腹痛等，我们要排除一些消化道疾病，比方说腹部的超声，不光是胃肠道的，盆腔的一些超声也要做，因为如果有输尿管的结石或者有积水等，也可以表现CVS呕吐的一些特点，超声就可以有很好的诊断帮助； 比方说上消化道造影，为什么CVS的病人就一定要做上消化道造影，因为前面我提到了有胃肠的旋转不良、肠扭转等等，一定要把这些解剖结构发育异常的情况给排除掉；另外像胃镜以及食道24小时pH监测，有时候也会做，因为经常吐，得看现在胃黏膜有没有糜烂和溃疡，如果有的话我们得针对性的治疗，如果有反流性食管炎，我们也要给予针对性的治疗；

还有吐可能伴有腹痛的，我们也要注意胰腺相关的一些疾病，像脂肪酶、淀粉酶等等，筛查胰腺相关的疾病，也要进行评估；

除了呕吐，我们也要进行神经系统方面的一些检查，比如头颅核磁。因为中枢神经系统有很多疾病，它之前可以没有任何异常的表现，也就是一个间歇发作的呕吐。容易被认为可能是CVS，但是一做核磁就可以排除了如颅内肿瘤等疾病，这方面具体的一些疾病，邹丽萍教授会在周期性呕吐综合征系列讲座第3期给大家做详细的讲解；

在前面关于有什么原因会引起CVS，我也提到了，像线粒体疾病的问题、神经调控的一些问题，还有一些是跟代谢性疾病有关的，就需要做代谢疾病的一些筛查。要把所有可能的因素都查到了、都没有问题，孩子还有这样典型的发作特点，才能够诊断是周期性呕吐综合征。

所以对于这个病，我们必须具备这些认知，每一个医生要对这样的患儿进行相关的、系统的一些检查，是非常必要的，因为没有这些相关检查的话，就没有办法排除器质性的疾病，我们就没有证据来诊断CVS，所以在这方面希望各位家长们也能够充分理解。