浅谈泌尿系结石的保守治疗

近年来，我国泌尿系结石发病率有上升趋势，已经成为世界上三大结石高发区之一。2012年调查研究表明全世界总体发病率男、女性分别为10．6％、7．1％，我国发病率为1％～10％。结石不只是经常疼痛更重要的很多结石长期反复根治不了会出现梗阻性肾病，对肾功能有影响，有的甚至进展至终末期肾衰（尿毒症）。危害相当大。结石的产生可能与饮食、遗传、机体代谢异常、环境等诸多因素有关。在治疗上近年来外科方法的发展非常迅速，从开始的开放手术，到体外冲击波碎石(ESWL)，再到腹腔镜输尿管切开取石；以及目前的腔内镜碎石或取石，有超声(USL)、液电(EHL)、激光(LL)气压弹道(PL)和电子动能(EKL)等技术的运用。目前国内已经发展到第五代EMS混合动力碎石清石系统的运用。这些先进的技术确实解决了不少问题。但结石的术后残石和复发仍是一个重大问题。另外，对于结石预防也是很重要课题。本文就泌尿系结石的预防和保守治疗提出一些建议。

一、泌尿系结石的分类防治泌尿系结石并不如大家想象的少吃富含钙质的食品那么简单。泌尿系结石与肥胖、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、骨质疏松、甲状旁腺功能亢进、高血压和动脉钙化等代谢性疾病密切相关，有的与遗传相关。分清结石的病因，采取针对性的策略，尤其重视代谢性疾病，管住嘴，形成良好的生活习惯才是关键。

1、高尿酸血症与泌尿系结石:尿酸是尿酸结石的主要成分，也可以是含钙结石。尿酸晶体在远端集合管和肾间质沉积，尤其在乳头区沉积，为结石生长提供聚集平台。年轻和体重大的高尿酸血症患者较易出现纯尿酸结石，尿酸盐沉积导致肾小管损伤，高尿酸血症患者肾小管泌NH4+减少，当尿液pH下降至5．5时，尿酸处于非解离状态，溶液出现过饱和，形成尿酸结石。尿液pH<5．5时，尿液中形成尿酸钠，直接诱导异质成核促进结晶形成；尿液中尿酸钠与钙、结晶形成有关的因子结合，降低草酸钙结石相关抑制因子的活性，从而促进草酸钙结晶的形成。

2、肥胖与泌尿系结石：肥胖也是泌尿系结石发病的危险因素。肥胖者体内存在胰岛素抵抗，可引起尿酸生成增多，易引发尿酸结石。另外，体形高大的患者尿中钙、草酸、尿酸的排泄量增多，增加了含钙结石发生的危险性。肥胖结石患者的结石成分以草酸钙结石和尿酸结石为主。

3、糖尿病与泌尿系结石：糖尿病和泌尿系结石互相促进，有研究表明糖尿病患者尿酸水平明显高于非糖尿病患者，对患者的24 h尿液分析表明，糖尿病患者尿pH更低，尿酸盐、草酸盐的排泄量及饱和度高于对照组。2007至2010年美国营养与健康调查(NationaI Health and Nutrition Examination Survey，NHANES)数据研究显示，用空腹血糖、空腹胰岛素、糖化血红蛋白评估糖尿病病情时，糖尿病严重程度与肾结石风险呈正相关。糖尿病患者尿pH较低，尿酸溶解度下降及尿钙水平升高；尿中葡萄糖竞争性抑制尿酸重吸收，尿酸排泄量增加；血糖及尿糖升高使尿液草酸水平升高；糖尿病患者也是以尿酸及草酸钙结石多见。

4、血脂异常与泌尿系结石：血脂异常往往促进泌尿系结石的形成。有研究发现，使用他汀类药物治疗的患者肾结石发生风险低于对照组。他汀类药物是泌尿系结石形成的保护因素。总胆固醇升高的患者尿钙水平高于对照组，高甘油三酯血症的患者尿草酸、尿酸水平升高，尿pH降低，非高密度脂蛋白升高的患者尿尿酸水平升高。血脂异常造成胰岛素抵抗，胰岛素对NHE3的调节作用减弱，出现肾脏泌NH4+产能力下降和全身性酸中毒，肾脏对枸橼酸的重吸收增加，导致低枸橼酸尿症，枸橼酸盐是泌尿系结石最重要的抑制剂。

5、高血压及动脉钙化与泌尿系结石：泌尿系结石患者中高血压的发生风险增加，尿中酸性物质排泄随高血压级别的升高而升高。高血压患者尿液枸橼酸减少和钙增多。有肾结石病史的患者颈动脉壁更厚、颈动脉狭窄更明显，中青年人肾结石与亚临床动脉粥样硬化相关，推测与高血压、脂质及或糖类代谢异常有关。肾结石患者心血管疾病的发生风险较高，且女性高于男性，中青年人(年龄<50岁)高于老年人。有研究表明，有肾结石病史者发生心肌梗死的风险增加38％。还有研究表明，有肾结石病史的女性患者冠心病的发生风险轻度升高。

6、钙代谢异常与泌尿系结石：甲状旁腺功能亢进是含钙肾结石的第二大病因。甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)通过对骨骼、肾脏和肠道的作用引起泌尿系结石。PTH促进破骨细胞活性，促进骨钙溶解引起高钙血症，骨基质分解的代谢产物如蛋白质、羟脯氨酸等在尿中增多；抑制肾小管对磷及碳酸氢盐的重吸收使尿磷增多、尿pH升高；另外，PTH促进肾脏合成1，25(OH)2D3，小肠在后者作用下吸收钙增加，血钙升高，导致高钙尿症，尿中草酸钙、磷酸钙过饱和产生结石。慢性肾功能不全患者往往有钙磷代谢异常，引起继发性甲状旁腺功能亢进，出现泌尿系结石，引起梗阻性肾病，进一步加重肾的损伤。泌尿系结石患者多存在骨量减少，骨密度降低，骨折风险增加，推测与钙代谢异常有关。研究结果表明有肾结石病史的患者椎骨骨折风险是同龄人的4倍多，推测与骨密度降低有关。

7、胱氨酸代谢异常与泌尿系结石：胱氨酸结石由胱氨酸尿产生，属于常染色体隐形遗传病。胱氨酸尿的产生是由于肾小管功能缺陷，使肾小管基底膜对其重吸收发生障碍，导致胱氨酸在尿中过饱和，大量析出的胱氨酸结晶形成胱氨酸结石。

8、磷酸镁铵代谢异常与泌尿系结石：感染性结石的主要成分是六水磷酸镁铵，细菌在感染性结石处的增殖能加重感染，而感染处的细菌又可以通过分解尿素产生蛋白质和聚多糖，为结石形成提供支架，从而促进结石形成。感染性结石形成的主要原因是感染控制不理想。

二、 防治建议