椎间盘源性腰痛：为什么“偏爱”年轻人？— 从病理基础、典型表现到诊治原则

中青年腰痛并不少见，大多数个体与腰骶部肌肉/韧带损伤、劳损密切相关。但部分患者腰痛症状长期迁延，常规治疗效果不佳；腰椎磁共振检查提示单个或多个椎间盘退变呈“黑色椎间盘”，有时在椎间盘纤维环后方伴有局限性高信号区（HIZ），此时临床诊断需考虑：椎间盘源性腰痛。而椎间盘源性腰痛为什么会“偏爱”年轻人呢？

1、椎间盘源性腰痛的病理基础—为什么会“偏爱”年轻人？

经典理论将椎间盘退变按照发生的先后顺序分为3个阶段：功能紊乱期（早期）、不稳定期（中间期）和稳定重建期（晚期）。

功能紊乱期（早期）：主要特点为功能轻度异常，病理轻微，偶有腰痛，MRI T２加权像仅显示椎间盘轻度信号降低，不伴有明显的椎间高度下降、无明显节段失稳征象。

不稳定期（中间期）：椎间盘水分进一步丢失，高度开始降低，纤维环膨出，周围韧带和关节囊松弛，椎间关节退变，腰痛症状出现比例显著增高，可发生椎间盘突出、影像学上节段不稳征象。

稳定重建期（晚期）：在第二阶段的基础上，由于椎间节段力学不稳，导致脊柱韧带、椎间关节及关节突关节受到异常的应力刺激，从而发生韧带增生肥厚、甚至钙化/骨化，以及椎间关节及关节突关节的骨赘增生，从重新获得再稳定，该阶段椎间隙明显狭窄，常出现椎管狭窄、脊柱侧弯、僵硬性滑脱等。

上述三个阶段存在明显的先后顺序，但不同个体每个阶段持续的时间存在明显不同，可能绝大多数无症状个体停留在第一阶段；而绝大多数需要至医院就诊的老年人处于第三阶段的可能性较大。而对于中间阶段（不稳定期）常发生于30-50岁的中青年群体，该阶段腰痛症状发生比例相对较高，其中部分原因即为椎间盘源性腰痛，主要致病机理为随着椎间盘退变的加速，纤维环发生撕裂、出现裂隙，髓核物质外渗引发局部免疫炎症反应，刺激纤维环上神经组织（本身固有存在和炎性反应诱导新生长）从而产生疼痛症状。由此可知，椎间盘源性腰痛主要发生于30-50岁的中青年群体，即为“偏爱”年轻人的原因所在。

2、椎间盘源性腰痛的临床表现，有时不仅仅是腰痛

典型的椎间盘源性腰痛常表现为集中于腰骶部的酸胀感、疼痛不适，多集中于中央区域或双侧对称性区域，尤以久坐时症状显著，自由站立或行走时症状可有部分缓解；卧床休息有时并不能显著缓解；上述症状往往长时间存在。体格检查腰骶部浅表区域往往缺少明确压痛点；后正中深部叩击时可有深部钝痛感。

但相当一部分椎间盘源性腰痛的症状并不局限于腰骶部，有时症状会涉及腹股沟区域、大腿后方等，但一般不会超过膝关节到达小腿。由于椎间盘源性腰痛的临床表现缺少特异性，多数时候仅凭临床表现无法获得准确诊断，甚至有时需要进一步完善髋关节、骶髂关节等部位的检查排除相关病变后才能考虑诊断。

3、椎间盘源性腰痛的临床诊断：椎间盘造影仍然是金标准！

如上所言，椎间盘源性腰痛的临床表现缺少特异性，多数时候仅凭临床表现无法获得准确诊断。高质量的腰椎磁共振图像是椎间盘源性腰痛临床诊断必不可少的依据之一，但需要指出的是磁共振T2加权图像上，无论是单纯的“黑间盘”，还是所谓的HIZ征象（椎间盘纤维环后方伴有局限性高信号区，High-Intensity Zone）都不足以直接诊断椎间盘源性腰痛。

截止目前，椎间盘源性腰痛的临床诊断“金标准”仍然是椎间盘造影检查术。椎间盘造影术作为一项侵入性的临床诊断措施，虽存在一定的争议，但目前作为诊断椎间盘源性腰痛的主要方法，对椎间盘源性腰痛的诊断价值仍受到绝大多数学者的肯定。局麻下通过椎间盘造影诱发/复制出与平时疼痛性质类似或完全一致的诱发痛具有极高的临床诊断价值。

4、椎间盘源性腰痛的治疗原则：“长痛”，还是“短痛”？

根据第一部分椎间盘源性腰痛的发生病理基础，我们可以知道椎间盘退变的不稳定期（中间期）经过一段时间后会逐渐发展至下一阶段（稳定重建期），椎间盘源性腰痛有较大概率的缓解或消失（但有一定概率会出现其他来源的腰痛或神经压迫表现），这也是椎间盘源性腰痛保守治疗的主要依据（见上图）。椎间盘源性腰痛的主要保守治疗措施，包括：规律的腰背肌功能锻炼、避免久坐或诱发疼痛加剧的体位或动作、口服消炎止痛药物、联合使用肌松药、物理治疗等。

但从不稳定期到稳定重建期所需要的时间，不同个体之间存在较大的差异，故一部分患者可能面临长达数年之久的慢性顽固性的疼痛不适（长期疼痛）。而针对椎间盘源性腰痛的一些介入手术，如胶原酶、臭氧注射、椎间盘内电热疗法、经皮激光椎间盘内减压术、椎间盘射频热凝术等，由于临床总体有效率相对较低、且存在一定操作风险，目前国内三级医院的开展数量显著减少。对于少数疼痛剧烈、保守治疗措施无法有效缓解的患者，可以考虑选择OLIF等微创技术进行责任节段的椎体间融合可以彻底消除致痛源，从而实现迅速缓解、消除疼痛的治疗目的。