脊柱内镜术后康复指导

椎间孔镜技术是目前最为微创的手术技术，是治疗腰椎间盘突出症的最佳选择。其主要优点：1，局麻手术，无需插尿管，自身感觉舒服；2，安全：术中无障碍交流，随时监测患者情况变化；3，切口小：不到1厘米切口，对身体损伤极小；4，对骨质破坏微乎其微，几乎不影响腰椎稳定性；5，术后恢复快，术后当天即可下床。虽然这一类技术具有创伤小、手术时间短、术后恢复快、多数可采取局麻等优势，但仍属外科手术范畴，因此仍需遵循脊柱外科治疗及术后康复治疗的原则。

1. 要熟知的理论知识：由于绝大多数脊柱内镜手术都会涉及椎间盘处理，因此就涉及到椎间盘纤维环破口修复的问题。研究表明椎间盘纤维环在损伤后，所形成的纤维环破口无法自我愈合。外层纤维环将由局部瘢痕组织长入并形成瘢痕修复，3周左右瘢痕修复区开始硬化，抗拉力强度在瘢痕修复3月左右达峰值。而内层纤维环则无法自行修复，而是形成一种不规则增生型的病理表现，这一结构不具有胶原纤维层环状结构，从而形成椎间盘的薄弱区。由此可以看出，椎间盘术后的修复仅为一种机体非特异性的瘢痕修复，其生物力学强度远低于正常纤维化组织，因此椎间盘突出极易再次发生在这一位置。椎间盘破口处瘢痕修复所能达到的最大强度需在术后3月才能够实现，因此椎间盘术后恢复正常工作、生活和运动的起始时间也应在术后3月开始。

2. 术后第1天：患者术后卧床休息3小时，待伤口无明显出血，即可自由翻身及起床活动。如活动时出现切口及深部疼痛感或下肢放射性疼痛，应适当减少活动量，并佩戴硬腰围保护。

体位及起床姿势：因腰部承担上半身重量，因此椎间盘负荷较大，在术后康复过程中应尽量避免增加椎间盘的垂直压应力及旋转剪切力。最佳的下床方式俯卧位于床边，健侧肢体放于床下着地，双侧上肢用力撑起身体，然后将另一侧下肢放于床下着地，双上肢用力完全站立即可。在整个过程当中，脊柱不要扭转，保持一体同轴运动。如厕时采取有扶手装置坐便器。因临床多见患者如厕及腹压增加后出现局部复发情况。

3. 术后第2天

因腰椎神经根活动度较大，可随下肢运动在椎管及神经根管内滑动，范围可达4mm左右，而术后早期在减压范围内会有血肿及肉芽逐渐形成，在3周时会慢慢变为较坚韧的瘢痕组织，因此在这个过程当中，应保持神经根经常性活动，才能避免局部瘢痕粘连和固定。可在术后第2天就开始进手术侧下肢的仰卧位直腿抬高训练、踝关节背伸趾屈、下肢屈伸训练以及日常行走训练，其原则为避免长时间下肢静止不动或只进行等长收缩训练。

主、被动卧位直腿抬高训练：卧位，患肢伸直并逐渐抬高，开始时可由他人辅助进行被动运动，后逐渐采取主动运动。每天3-4组，每组20次，抬高角度30-60°，每次时间5-10秒；

4. 术后2周内

切口12-14天拆线。术后行走锻炼时建议佩戴硬质腰围，如出门及坐车时也建议佩戴，佩戴时间4-6周。术后两周即可逐渐恢复正常办公室工作。因腰部活动度大，在术后早期尤其是1月以内应避免弯腰、负重及久坐等，相对于坐姿，直立行走对椎间盘的压力反而更小。

康复训练

下肢锻炼为主，减少腰部负重及扭转。

5. 2-3周内：加强腰背肌及腹部肌肉的锻炼。

腹肌等长收缩训练：仰卧位，保持身体不动情况下腹肌紧缩做要将上身抬起向上坐起的动作，但身体不动，可达到腹肌的训练有不会因动作导致腰椎屈曲或旋转；每天3组，每组30次，每次5秒。

腰背部肌肉等长收缩训练：俯卧、仰卧位均可，控制腰背肌紧张手术，仰卧位时可使腰部轻度离开床面，俯卧位时可使下肢或上躯干轻度离开床面，以达到增强肌肉力量的效果。动作需缓慢进行，每天3组，每组30次，每次5秒。

6. 3周-3月

手术区肌肉及软组织修复一般需3-4周完成，因此在3周后可逐渐增加腰背肌训练幅度和强度，其原则为不增加腰椎屈曲及旋转。因椎间盘切口处瘢痕修复需3月左右才能达到最高强度，因此建议正常运动需在术后3月后再逐渐进行，而3月内尽量以不增加腰椎垂直负荷、屈曲和旋转的运动为主。

腰背肌训练：5点支撑法、飞燕式、平板支撑等；

7. 3月以后逐步恢复常规活动。

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