胸腺肿瘤的三种外科手术方式

胸腺病变临床上常见的包括胸腺增生、胸腺囊肿、胸腺瘤以及胸腺癌等，部分病例可伴有重症肌无力。胸腺切除术是目前治疗胸腺病变的有效的外科治疗手段。传统的外科手术多采用正中胸骨切开的手术方式。随着腔镜技术的发展，有条件的医院采用胸腔镜下的微创手术，并取得了良好的效果。而近年来出现的达芬奇机器人手术系统由于其独特的操作环境，逐渐应用于纵膈肿瘤的切除。

开放手术的术式较多，其中使用较多的是前胸正中胸骨纵向切开手术。此术式可以提供良好的术野显露，手术者可以在直视下进行胸腺切除和纵膈脂肪清扫，术中安全性高，对纵膈内的重要血管神经暴露满意，可获得较高的手术切除率。但该术式由于手术切口长，创伤大，术后对呼吸功能影响大，并且存在潜在的胸骨愈合不良等风险。因此对于经过术前胸部CT评估为肿瘤较大（ 肿瘤最大直径 ＞ 5 cm）或者有外侵的Ⅲ期胸腺瘤病例可能更适合此种术式。

除了开放手术，还有发展比较成熟的胸腔镜微创手术，胸腔镜胸腺手术由于不需要切开胸骨，创伤小，保持了胸廓的完整性，对术后的呼吸功能影响小，减轻患者疼痛。研究表明，腔镜手术在取得同样的手术治疗效果的前提下，其手术创伤、术中术后失血量、术后疼痛、住院时间以及患者对美观的要求等方面要明显优于传统的开放手术。但是，由于胸腺手术位于前纵膈，位置特殊，空间暴露受限，而周围重大血管神经组织较多，腔镜二维视野易造成定位判断不准，且腔镜器械较长，对外科医师的手部震颤有放大作用，因此对手术操作技术要求相对较高，具有中转开胸的风险。

相比于胸腔镜手术，达芬奇机器人手术系统具有其独特的优势：1.良好的手术视野：放大的实时三维画面，使操作者获得与开放手术一致的视觉效果;2.比人手操作更加灵活：其设计的机械臂可实现 360 度全方位活动;3.操作更精细稳定：通过整合入计算机技术，可滤掉人手颤动，实现眼手协调一致。进行胸腺切除手术时，避免损伤纵膈内的大血管和重要神经，从而在很大程度上弥补了胸腔镜存在的缺陷，大大降低中转开胸的可能性。相关资料也显示机器人手术术中出血量和中转开胸数均少于胸腔镜手术。达芬奇机器人手术系统亦有其不足之处，术前准备工作相对复杂；耗材费用较高；操作臂缺乏触觉压力反馈。这些缺点丝毫不影响其在术中带来的收益。

微创手术在胸腺病变的外科治疗策略中占有重要的地位。相比于传统的开放手术，具有创伤小，恢复快等优势。达芬奇机器人手术系统借助于其特有的优势，能提供比胸腔镜更加稳定和精确的操作环境，从而在一定程度上弥补胸腔镜技术的不足。随着系统的进一步更新和手术技术的完善，达芬奇机器人手术系统在胸腺病变手术方面将发挥更大的潜力。