应用化学治疗和免疫抑制剂治疗的乙肝患者如何管理？

慢性HBV感染者接受肿瘤化学治疗或免疫抑制剂治疗有可能导致HBV 再激活，重者可导致肝衰竭甚至死亡。20％- 50％ 的HBsAg阳性、抗-HBc阳性肿瘤患者，8％-18％ 的HBsAg阴性、抗-HBc阳性肿瘤患者，在抗肿瘤治疗后发生HBV再激活。预防性抗病毒治疗可以明显降低乙型肝炎再激活发生率。建议选用强效低耐药的ETV、TDF 或TAF治疗。

所有接受化学治疗或免疫抑制剂治疗的患者，起始治疗前应常规筛查HBsAg、抗-HBc。HBsAg阳性者应尽早在开始使用免疫抑制剂及化学治疗药物之前（通常为1周）或最迟与之同时应用NAs抗病毒治疗。

HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，若HBVDNA 阳性，也需要进行预防性抗病毒治疗；如果HBVDNA阴性，可每1～3个月监测ALT 水平、HBVDNA 和HBsAg，一旦HBVDNA或HBsAg转为阳性，应立即启动抗病毒治疗。HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，若使用Ｂ 细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植，HBV再激活风险高，建议预防性使用抗病毒药物治疗。

应用化学治疗和免疫抑制剂的CHB或肝硬化患者，NAs抗病毒的疗程、随访监测和停药原则与普通CHB或肝硬化患者相同。处于免疫耐受和免疫控制状态的慢性HBV感染患者，或HBsAg阴性、抗-HBc阳性、需要采用NAs预防治疗的患者，在化学治疗和免疫抑制剂治疗结束后，应继续ETV、TDF 或TAF治疗6-12个月。对于应用Ｂ 细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植患者，在免疫抑制治疗结束至少18个月后方可考虑停用NAs。NAs 停用后可能会出现HBV复发，甚至病情恶化，应随访12个月，其间每1-3个月监测HBVDNA。

注：文章摘选自中华医学会感染病学分会，中华医学会肝病学分会发布的慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）。