DMD患儿的治疗，患儿妈妈的困惑

最近在门诊发现为数不少的杜氏肌营养不良（DMD）患儿在医生提出使用皮质激素治疗时患儿妈妈的反应不一，总结一下大致有这几种情况：

一、同意。多数是这种情况，家属非常信任医生，本着“医者父母心”的态度来就诊，因此对医生给出的合理化治理方案不会有任何反对意见，这种情况家属一般依从性也比较好。

二、犹犹豫豫、难以抉择。考虑到本病到目前为止没有什么特效的治疗办法，同时也通过其他患者或社交媒体了解到皮质激素是目前为止算是比较有效的治疗药物，所以想用，但是又非常担心激素的长期不良反应，因此难以抉择。

三、坚决不同意。这种情况不多，但有。她们的心态是反正本病也没有有效治疗办法，激素的应用也只是可能延缓孩子的疾病进展，最终还是和不用的孩子一样走向绝望，而且考虑应用激素以后出现不良反应一般是不可避免的，因此选择拒绝。

家属面对激素的应用出现这三种不同的思想，都是可以理解的，因为他们是家长，是陪伴孩子一生的亲人，考虑的多点儿是正常的。再有，人们普遍的认识是激素的副作用太多太大，因此有点“谈虎色变”。为了让一些家属接受激素治疗，医生往往需要苦口婆心、不厌其烦地劝导、讲解，目的是让家属能够接受这一目前为止全世界公认的有效治疗方案，同时也会告知对于可能出现的副作用，在随访中我们也会密切观察及尽量预防的。

这里我就针对家属的疑虑来科普一下激素的不良反应和预防以及顺便介绍一下目前DMD的治疗现状及研究进展。

我们说的激素就是肾上腺皮质激素的简称，作为一种抗炎药物临床应用非常广泛，甚至是很多临床疾病的救命药物。但是任何事物的存在都是矛盾的，百利而无一害的物质是理想的，而现实是不存在的。激素的长期应用确实具有较多的不良反应，常见的有：躯体肥胖、多毛，身材矮小，免疫力下降，骨质疏松，股骨头坏死，消化性溃疡，低钾血症，白内障，等。但是有些副作用我们是可以避免的，如免疫力下降，我们可以嘱咐孩子尽量少到人群密集的地方去，防止交叉感染，出门多带口罩，甚至平时补充一些增强孩子免疫力的药物或保健品，等；骨质疏松，激素的长期应用会增加钙的流失，因此我们在给服用激素的同时增加钙及维生素D的补充予以预防；低钾血症：我们可以定期检测，适量补充钾剂。但有些副作用比较常见而且难以消除，比如体态肥胖、多毛现象，我们通常会建议家长尽量减少碳水化合物的摄入，增加蛋白的摄入，另外如果出现明显肥胖，可以小剂量服用二甲双胍，本药可以有效促进葡萄糖代谢，同时又有抗炎、提升线粒体功能之效，也有益于DMD的治疗。另外有文献报道新一代皮质激素--地夫可特不影响孩子的体重，对DMD的治疗效果也比较不错，但是在国内没有药。因此尽管激素存在很多潜在的风险，但是基本上还是可控的，和本药治疗DMD的获益方面来讲，副作用还是可以被接受的。

目前对于DMD的治疗方面，相关科研工作者也付出了艰辛的努力，在不断探索研究一些行之有效的药物来缓解DMD患儿的临床表现及改善其预后。

一、常规治疗：

1、肾上腺皮质激素（泼尼松、地夫可特）：DMD患者由于Dystrophin基因的突变导致其无法合成一种正常的肌纤维膜骨架蛋白--Dystrophyin蛋白，使得肌纤维很早就出现不断坏死，进而形成一种慢性的炎症环境，导致炎症细胞的浸润、间质的增生及脂肪的浸润。皮质激素的应用可以有效抗炎，减缓尚未破坏的肌纤维的坏死历程。同时皮质激素还可以减缓脊柱侧弯、呼吸衰竭及心力衰竭的时间，延长患者的生命。

临床应用剂量：泼尼松：0.75mg/kg/d；地夫可特：0.9mg/kg/d。

2、膳食补充：

1）多酚补充剂（苹果多酚）：动物实验表明可以增加DMD小鼠的2型纤维的比例，增加其抗疲劳作用。

2）氨基酸的补充：

A、左旋精氨酸（L-精氨酸）：可以改善膜蛋白复合物的功能，同时有实验表明L-精氨酸合用二甲双胍可以改善肌纤维线粒体的数量，使其氧化应激降低。

B、肌酸：文献报道肌酸可以改善肌纤维线粒体功能，出生就开始应用的患儿可以改善其肌肉病理结果。

3）脂肪酸的补充：

对于脂肪酸的补充多集中于omega-3脂肪酸的补充上。

omega-3脂肪酸包括二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。有实验表明在饮食中大量添加omega-3补充剂改善了DMD表型，可显着改善骨骼肌的组织病理学。

二、Eteplirsen 治疗

由美国公司生产的Eteplirsen一种靶向药物可以靶向作用于51号外显子，诱导51号外显子跳读，使dystrophin mRNA 翻译过程中将第 50 和 52 外显子连接在一起后,并不会出现移码或错义突变, 保护dystrophin mRNA阅读框，产生的截短dystrophin 蛋白具有一定的正常功能，使DMD变为轻型的BMD。

三、Ataluren 治疗

由美国公司生产的Ataluren（PTC124）主要针对的是Dystrophin基因无义突变，是通过降低核糖体对早期出现的密码子的敏感性或忽略早期出现的密码子，从而实现对早期出现的密码子的通读。理论上对该基因上任何位点的无义突变都有效，但在美国开展的该药和安慰剂对照的双盲临床试验表明，疗效无统计学差异。现在该药正在我国进行临床试验中，期待有振奋人心的结果。

四、基因替代治疗

目前是DMD治疗的热门研究。中心思想是是通过腺病毒为载体，装载全长或截短的Dystrophin基因，注入DMD患者的肌肉中，替代有变异的Dystrophin基因，从而表达正常的Dystrophin蛋白，恢复肌肉正常的形态和功能。

五、干细胞移植和基因编辑。

也是目前及未来的一种研究方向，暂时没有实质性进展。