新生儿先天性甲减怎么办？

问题1：新生儿先天性甲减的病因和筛查河北北方学院附属第一医院内分泌科任卫东

先天性甲状腺功能减退症（congenital hypothyroidism, CH，简称先天性甲减）的患病率约为1/3000~4000。CH的病因包括甲状腺发育不全（占75%）、甲状腺激素合成障碍（占10%）、中枢性甲减（占5%）、新生儿一过性甲减（占10%）。国内自1981年开始进行新生儿先天性甲减的筛查，目前全国筛查覆盖率已经超过60%，发病率约为1/2050[131]。

国际上通常采用的筛查指标是足跟血TSH（滤纸干血斑标本）。足月新生儿采血时间为产后48小时~4天。如果在出生1~48小时采取标本，可能会受到新生儿出生后TSH脉冲式分泌的影响，产生假阳性结果。中国卫生部新生儿疾病筛查技术规范（2010年版）规定：足月新生儿出生72小时~7天之内采取标本。早产儿可以延缓至出生后7天采取标本。TSH浓度的阳性切点值根据实验室和试剂盒而定，一般>10-20mU/L为筛查阳性。

问题2：新生儿先天性甲减的诊断

如果足跟血TSH筛查阳性，需要立即召回患儿进行血清甲状腺功能指标检查。（采用静脉血标本）原发性甲减、原发性亚临床甲减、TBG缺乏和中枢性甲减血清学诊断的参考标准见表3。此标准依据出生2周左右的新生儿参考值制定，临床医生判断时应充分考虑到各年龄正常值范围和不同实验室测定试剂及其方法的影响。已经证实的CH病例统计，90%CH患者的TSH>90mU/L，至少>30mU/L；75%CH患者的TT4<6.5μg/dL（84nmol/L），FT4<10pmol/L。

表3 CH的血清甲状腺激素诊断标准[125]

（T4:μg/dL x 12.87= nmol/L）

CH诊断确定后需进一步检查病因，如原发性甲减需要做甲状腺B超、甲状腺⁹⁹锝（或者¹²³碘扫描）、血清Tg和甲状腺刺激阻断性抗体（TSBAb）测定；中枢性甲减需要做TSHβ基因分析、TRH受体基因分析、其它垂体激素测定、视神经和下丘脑-垂体的MRI检查等。

推荐10-1：新生儿先天甲减筛查应当在出生后72小时~7天进行，如果在出生后2天~4天内进行最好。足跟血TSH（DBS标本） 切点值是10~20mU/L。（推荐级别A）

推荐10-2：筛查阳性者立即复查血清TSH、TT₄。诊断标准由各地实验室根据本实验室的参考值确定。最近Lafranchi在JCEM提出血清TSH>9mU/L，FT₄<0.6ng/dL作为CH的诊断标准可以参考。尚需结合CH病因检查的结果。（推荐级别A）

问题3：新生儿先天性甲减的治疗

先天性甲减一经确诊应尽快开始选用左甲状腺素（L-T4）治疗，在1~2周之内使患儿血清T₄恢复到正常水平，2~4周血清TSH恢复至正常水平。文献报告CH开始治疗的年龄与患儿的智力发育显著相关，出生2个月之内开始治疗者智商与普通儿童无显著差别；3个月开始治疗者智商89；3-6个月开始治疗者智商71；6个月以后开始治疗者智商54 [132]。

CH治疗的目标是①血清FT₄：在参考值的50%的上限范围；②血清TT₄：1-2岁10-16μg/dL,>2岁在参考值的50%的上限范围；③血清TSH：<5.0mU/L, 最佳范围是0.5~2.0 mU/L。

左甲状腺素（L-T₄）的起始剂量是10~15μg/kg/d，每日一次服用。各种病因的L-T₄推荐剂量：甲状腺发育缺如15μg/kg/d，异位甲状腺12μg/kg/d，甲状腺激素合成障碍10μg/kg/d。

定期监测血清TSH、TT₄：治疗前6个月每2~4周一次，6个月至1岁每1~2个月一次，6个月至3岁每3~4个月一次，3岁至生长期结束每6个月一次。L-T₄不要与其它食物混合服用，大豆蛋白、浓缩铁剂和钙剂都会影响药物的吸收。服药前最好空腹30-60分钟。

推荐10-3：CH的治疗应当在出生后2个月之内开始，越早预后越好。治疗目标是维持血清TSH<5mU/L，TT₄、FT₄ 在参考值的50%上限水平。（推荐级别A）

先天性甲减的处理

首次病情检查

详细的病史和体格检查

转诊至儿科内分泌专家

复查血清TSH和血清FT₄

甲状腺超声检查和/或甲状腺扫描

药物治疗：

L-T₄: 10~15μg/kg/天，每天一次，清晨空腹顿服

监测病情：

复查FT₄、TSH

首次治疗2~4周后开始

6个月龄内婴儿：每1~2个月复查一次

6个月~3周龄儿童：每3~4个月复查一次

3岁~生长发育停止：每6~12个月复查一次

治疗目标：

使TSH正常化，维持FT₄和T₄在参考值的上1/2范围。

评估甲减是否是永久性

如果初始甲状腺扫描提示甲状腺异位或缺如，则诊断为永久性甲减。

如果初始TSH<50mU/L,且在新生儿期过后TSH没有升高，可在3岁时试验性停止治疗。如果停止治疗后TSH升高，则考虑为永久性甲减。