腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除操作流程专家建议

腹腔镜肝门部胆管癌根治切除术操作规范专家组 中华外科杂志编辑部

肝门部胆管癌是临床中常见的胆道恶性肿瘤。随着影像学技术的不断发展及对该疾病认知的加深，肝门部胆管癌临床诊断水平有了明显提高；根治性切除是治疗肝门胆管癌的主要治疗手段，但由于肿瘤解剖位置特殊，毗邻肝动脉、门静脉及尾状叶，手术难度较大[1,2]。近年来，随着微创技术的发展及外科理念的不断更新，腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除的可行性、安全性、近期治疗效果逐步得到了国内部分专家认可。为了规范临床诊疗行为，保障患者安全及改善预后，腹腔镜肝门部胆管癌根治切除术操作规范专家组和中华外科杂志编辑部组织国内相关专家，遵循肝门部胆管癌治疗原则和腹腔镜操作技术规范，制定了腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除操作流程专家建议。

（一）术前诊断要点

应结合患者临床症状、实验室检查及影像学检查进行综合、有效及全面的评估（表1）。可参考开腹肝门部胆管癌根治性切除的术前诊断要点[1,3]。

（二）腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除的分型和分期重要性

强调重视分型和分期，初步判断肿瘤的可切除性（表2）。Bismuth-Corlette分型是肝门部胆管癌最常用的分型方式（Ⅰ类推荐），该分型以胆管受侵的水平和范围为基础，可作为确定术前手术方式和切肝范围的初步依据（图1）[4]。

图1 肝门部胆管的Bismuth-Corlette分型示意图

AJCC和UICC提出的TNM分期（Ⅰ类推荐）综合了术后病理学结果分析，对于患者预后、术后生存率有重要意义。Memorial Sloan-Kettering Cancer Center（MSKCC）分期（ⅡA类推荐）对于血管有无侵犯、淋巴结是否转移、肝脏有无萎缩及远处转移等方面进行了系统评估。国际胆管癌工作组分期在综合既往多种分期评估要点（胆道及门静脉侵犯、淋巴转移、远处转移）的基础上，纳入了瘤体大小、大体病理学分型、肝动脉侵犯情况、肝脏基础病理学改变及术后余肝体积。该分期将术前评估与手术实施相结合，对肝门部胆管癌进行更加系统的描述[5]。

（三）术前评估

腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术的术前评估与开腹手术一致，切除范围包括肿瘤累及的胆管和引流区域肝组织，R0切除时需保证胆管、肝脏及血管等多个切缘阴性，必要时行血管切除重建。

对于术前评估，应做到以下几点：（1）胆管受累程度评估：是术前评估的首要内容，MRCP结合MDCT作为评估胆管侵犯程度的主要方法，可直观地显示胆管结构、受累胆管长度和范围，以及胆管壁垂直浸润深度[1,2]。（2）血管侵犯评估：术前影像学检查结果结合三维重建结果，明确血管是否受侵犯及侵犯部位、范围，对肿瘤的可切除性具有指导作用[3]。（3）三维可视化立体评估：①可多角度、多层面显示肝内胆管及血管分布，并了解有无解剖变异，有利于减少术中不必要的损伤，从而更好地保护剩余肝脏的结构和功能[5]。②可定量分析肿瘤体积和各个肝叶、肝段体积，分析分支血管所灌注或引流区域的范围，可规范、虚拟手术方式，计算余肝体积，从中选择一种最佳治疗方案[3,5,6]。（4）淋巴结转移评估：肝门部胆管癌较早出现淋巴结转移，除常规影像学检查外，必要时可推荐行PET-CT评估淋巴结转移情况。

（一）适应证和禁忌证

腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除手术的适应证更加严格。应结合术前CT、MRCP、CT血管造影或磁共振血管成像以明确肿瘤与肝动脉、门静脉关系及有无侵犯等，其适应证包括Bismuth-Corlette Ⅰ型、Ⅱ型、部分Ⅲ型和部分Ⅳ型（无门静脉及肝动脉侵犯者）。禁忌证除开腹肝门部胆管癌根治性切除手术的所有禁忌证外，还包括不能耐受气腹或无法建立气腹者，以及腹腔广泛粘连或难以显露、分离病灶者；肿瘤侵犯门静脉或肝动脉主干者；腹腔镜下暴露困难，或肝门存在区域性门静脉高压等无法安全行肿瘤根治性切除者[6]。

（二）治疗原则

腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除原则同开腹肝门部胆管癌根治性切除的标准。除Ⅰ型肝门部胆管癌可行局部胆管切除、胆肠吻合外，目前Ⅱ型肝门部胆管癌规范的手术方式包括肝叶切除、肿瘤侵犯胆管的切除、区域性淋巴结神经廓清及肝管-空肠Roux-en-Y吻合，尽可能包括胆管、肝脏、血管等多切缘阴性完整的肿瘤切除（R0切除），恢复功能性余肝组织的胆肠连续性[6,7,8]。解剖性肝切除是肝门部胆管癌手术切除的标准术式，为达到R0切除，肿瘤近端和远端胆管切缘建议行术中冰冻切片，以保证切缘阴性[8,9,10,11]。

该术式开展前期建议仅限于具有开展大型腹腔镜手术资质的综合性医院。人员方面：要求具有固定的手术团队，包括主刀医师、第一助手、扶镜手、器械护士、麻醉医师等，并要求手术团队应具备熟练的腹腔镜操作技术，应已经常规开展了腹腔镜肝切除、腹腔镜胰十二指肠切除术并度过学习曲线（建议例数各>50例）[12]。手术设备方面：除常规腹腔镜设备和器械外，建议配备清晰的腹腔镜系统、超声刀、腹腔镜下Ligasure或超声吸引装置等。

在开展过程中，应根据处于学习曲线的不同时期，选择合适病例逐步扩展手术适应证[13]。同时要求手术团队具有开腹肝门胆管癌根治性切除的经验，具备完成可能中转开腹手术和处理各种并发症的能力。

图2 腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除的专家建议操作流程

（一）对于腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术中操作孔建立

一般采用五孔法，分腿位，以肝门为中心，呈"V"形分布，具体操作孔位置可根据术中情况决定，也可根据需要增加辅助操作孔，但必须兼顾肝切除、胆道重建等要求。

（二）术中腹腔镜探查的具体内容

常规探查了解腹腔有无转移，解剖肝门区域。进一步探查可联合术中超声等明确肝门肿瘤的大小、位置；肿瘤浸润胆管范围及深度；肿瘤与门静脉、肝动脉关系，有无血管侵犯；肿瘤是否侵犯尾状叶胆管等，初步判断根治性切除的可能性和切除范围[1,14,15,16,17]。

（三）腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术中区域性淋巴组织清扫和神经丛廓清

常规清扫淋巴组织和神经丛的范围应包括肝门区、肝十二指肠韧带、肝总动脉周围及胰头后的淋巴结和神经丛组织。根据术者的习惯、术中具体病变情况，并结合腹腔镜操作的特点，可采取不同的手术入路。

左侧入路：打开小网膜囊，首先清扫肝总动脉周围旁淋巴结（8a组和8p组）和腹腔干周围淋巴结，悬吊肝总动脉、胃十二指肠动脉（根据情况可以离断，以更好显露门静脉），离断胃右动脉，骨骼化清扫肝十二指肠韧带内的所有淋巴结、脂肪、神经组织（12 h、e、b、a、p），再清扫胰腺后缘13a组淋巴结，必要时清扫腹主动脉旁淋巴结（16组）。

右侧入路：打开十二指肠侧腹膜，清扫胰腺后缘13a组淋巴结，并立即送术中冰冻活检（如阳性则需要清扫16组淋巴，如16组淋巴结阳性，则放弃根治性切除），如阴性则整块切除肝十二指肠韧带内除肝动脉和门静脉外的全部组织，再清扫肝总动脉周围旁淋巴结（8a组和8p组）及脂肪组织和腹腔干周围淋巴结[18,19,20]。

（四）腹腔镜肝门部胆管癌R0切除技术要点

腹腔镜可放大肝门部相对狭小的操作空间，更加近距离、立体显示肝门的解剖结构。

解剖肝门时，分离出胆总管后，于胰腺上缘将胆总管结扎后离断，胆管下切缘常规送冰冻检查；从足侧往头侧继续解剖胆管，悬吊裸化的肝动脉和门静脉以利于手术操作，同时从下方肉眼判断肿瘤浸润胆管的范围，分离出肝动脉、门静脉及其分支，了解肿瘤有无血管侵犯；如拟保留侧肝的血管受侵犯，则建议中转开腹手术。如术中解剖判断困难时，可将肝实质劈开直至肝门周围（可根据术前影像结合三维重建结果判断劈开肝组织的位置，以利于显露肝门胆管肿瘤的上界），将胆管周围肝组织清除后，再次判断胆管肿瘤位置，与周围血管的关系，从而确定手术切除范围（如此时判定肿瘤上界已经远超过U点或P点，可行姑息性减黄手术），将保留侧肝管离断后送胆管上切缘行冰冻检查，力争达到R0切除[3,14,19]。

（五）处理尾状叶的技术要点

在腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除中，解剖性半肝或扩大半肝切除术中可清晰显露肝短静脉，较好完成尾状叶整块切除。

优先处理左侧尾状叶，将左肝及左侧尾状叶向右翻起后，可较好显露和处理肝短静脉直达肝上下腔静脉左侧；对显露差的肝短静脉应结合右侧入路从下往上依次游离肝短静脉。对于靠近肝静脉汇合处附近的肝短静脉，可劈开肝实质直至下腔静脉前面再逐一处理则更加安全[19,20,21]。肝短静脉的较细回流支可使用超声刀或Ligsure离断，粗大支可结扎后离断，必要时可用血管缝线缝扎后离断，将门静脉至尾状叶分支血管离断后，显露整个尾状叶，可将尾状叶从肝动脉和门静脉后方牵拉至拟切除的肝叶侧，再沿肝下下腔静脉前面继续劈开肝脏，将肿瘤所在肝叶联同尾状叶整块切除[22,23]。

（六）腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术中的切肝技术要点

腹腔镜肝门部胆管癌根治切除术的切肝技术要点与一般肝脏肿瘤或肝胆管结石的腹腔镜肝叶切除或开腹肝叶切除大致相同，但应结合术前影像（包括三维重建）和术中情况在术中再次判断切肝平面和切肝范围（左、右半肝切除，扩大左、右半肝切除或左、右三叶切除）。

肝门部胆管癌如需行右半肝切除+全尾状叶切除，术者可选择熟悉并适合切肝的器械（如超声刀、腔镜用超声外科吸引器），将右侧肝动脉及右侧门静脉支结扎后离断，保护肝左动脉及门静脉左支并向左牵引，沿肝表面缺血线（可结合术中超声）从足侧向头侧切开肝实质，遇肝断面小血管（<3 mm）可直接离断，遇较粗大支结扎后离断，肝右静脉处理可用内镜切割闭合器[14,24,25,26]。沿下腔静脉从下往上依次游离并结扎肝短静脉后离断，切断下腔静脉韧带后完全游离尾状叶，将右半肝连同全尾状叶整块切除[27,28]。行左半肝切除+全尾状叶切除的方法同腹腔镜右半肝切除，其切除过程相对容易。对于Bismuth Ⅳ型肝癌，更应严格选择病例，根据肿瘤位置、双侧胆管侵犯程度、范围及肝叶萎缩情况决定手术方式，可选择性行扩大右半肝切除、扩大左半肝切除、左（右）三叶切除。当行扩大肝切除时应积极选择右半肝切除+尾状叶切除，有研究结果表明，右半肝切除可提供更大的安全切除范围，肝右动脉走行于肝总管后方，更易受肿瘤细胞侵犯，肝左动脉及左肝管较肝右动脉及右肝管可获得更长的游离范围[7,29]。

（七）腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除的肝管-空肠吻合技术要点

同开腹相比，腹腔镜下肝管-空肠吻合技术难度大，技术要求高。如肝管断端开口相对少，位置浅，吻合则较容易；反之则较困难。剩余肝断面上肝管残端的数目取决于切肝的平面和范围，以及近端肝管的切离位点。

应根据患者体形、术中具体情况决定于结肠前还是结肠后完成肝管-空肠吻合，尽量避免吻合口存在张力。吻合前将肝管整形并适当悬吊肝管断端开口以利于后壁吻合，距屈氏韧带下缘15~20 cm处离断空肠后上提近端空肠，将小肠系膜对侧沿空肠长轴走行方向全层切开肠壁，长度与胆管开口直径大致相同，选择合适的可吸收线从空肠的浆膜侧进针黏膜侧出针，对应胆管开口从内向外出针，于腔外打结，针距为0.3 cm左右。后壁建议采取连续性缝合，前壁可采取连续或间断缝合，根据胆管大小、位置、角度决定[14,25,30]。肝管断端开口多、不规则、角度不一致，缝合时应根据断端角度进针。由于右肝管位置较深，开口多，且角度不规则，Bismuth Ⅲb型肝门胆管癌切除重建时吻合难度较大，术中显露欠满意时，可做上腹正中小切口辅助；Bismuth Ⅲa型肝门胆管癌行右半肝+全尾状叶切除的难度较大，但肝管空肠重建较容易[31,32,33,34]。肠肠侧侧吻合应距胆肠吻合口45~60 cm。必要时可于肝肠吻合口附近放置外引流减压管，以保证胆肠吻合口安全。对于术前已放置经皮肝穿刺胆道引流管者，可根据患者情况决定术后拔出引流管时间。

（八）术中肝断面处理、引流管放置及标本的取出注意事项

切肝完毕后检查断面有无出血及胆瘘，妥善止血，对于小的胆瘘采用可吸收线缝扎[14,26,33,34]。标本常规装入标本袋，可经下腹耻骨上横切口整块取出。胆肠吻合口下方和肝断面常规各放置引流管一根。术后常规剖视标本，明确肿瘤部位和侵犯范围。

（九）对腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除涉及血管重建时的观点

肝门部胆管癌联合血管切除并行血管重建有利于达到R0切除，从而延长患者的生存时间[35,36]。肿瘤侵犯肝门部血管明显增加腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除的难度，由于受侵位置较高，腹腔镜下重建难度大，吻合质量不确定，一旦术中发现拟保留侧门静脉或肝动脉被侵犯或主干受侵犯，建议中转开腹手术行相应处理。

出现以下情况应及时中转开腹：难以控制的大出血或患者难以耐受气腹；病灶显露或切除较困难；术中发现血管主干或拟保留侧肝脏的血管受侵犯；术中胆管断端多，腹腔镜下胆管整形、胆肠吻合较困难者，吻合效果不满意者；术者在腹腔镜下不能继续进行操作时。

腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除难度大，风险高，应谨慎选择合适的病例逐步实施开展，以患者安全为目的，规范手术治疗和优化操作流程，提高手术成功率。同时也建议开展相应的临床研究明确其安全性和有效性，规范手术流程，以提高患者生存质量和延长生存时间。