全身麻醉的神经系统并发症

华裔麻醉医生李清木教授：“我打这一针是免费的，我收的费用，和我拿的薪水，不过是打完针后看着病人，不要让他（她）因为麻醉或手术出血而死去，并保证他们在手术结束后能安全醒过来”。

麻醉是临床手术常常需要进行的一项风险操作，其目的是利用药物或其他方式对中枢神经和（或）周围神经系统进行可逆性功能抑制，以减轻病人的痛苦。而在操作过程中，也可能引起很多神经系统并发症，那么，具体会引起哪些神经并发症，又该如何处理？

只有小手术，没有小麻醉

麻醉学的发展极大的推动和保障了外科学的进步，美国从法律上将手术室内“船长”的位置由外科医生交给了麻醉医生。麻醉的是由4个AAAA 组成，包括镇痛（Analgesia），自主反射控制（Autonomic reflex control ），无体动（Akinesia）以及遗忘/催眠（Amnesia/hypnosis）。对于手术医生来讲，无论性别、年龄，手术方式是固定的。但是对于麻醉原则有着天壤之别。

麻醉与 AD（Alzheimer’s disease）

每年全世界约有2,600亿例患者在麻醉下接受手术，不仅如此，其中有约850万例手术患者是AD或有发生AD倾向的患者。诸多研究结果也提示，麻醉和手术能够潜在地促进AD的发生并加重AD患者的病情。因此，从麻醉科医生的角度来看，应当考量麻醉是否也属于AD的风险因素之一？我们能为预防AD的发生做些什么？

AD 的病理生理特点是某些蛋白质的异常活化参与了AD的发病。这其中主要包括β淀粉样蛋白（Aβ）的异常沉积和Tau蛋白的异常活化。

2004年其发表在Anesthesiology的文章首次提出，氟烷能够加剧Aβ的寡聚化作用。同年，另外一项研究显示，老年大鼠在麻醉手术后更容易产生认知功能障碍，他首次将老年因素与麻醉药物进行了联合。

2006年谢仲淙教授团队在Anesthesiology发文指出，在细胞水平上，2％异氟醚连续给药6小时的确产生了非常明显的细胞凋亡作用，同时，血浆内Aβ蛋白的量也明显升高；在动物水平上，谢教授团队在小鼠大脑内，同样发现了2％异氟醚连续给药6小时后凋亡的信号增加，以及Aβ 增多的现象。由此可见，异氟醚可以造成凋亡酶Caspase-3的激活并造成细胞凋亡的发生，从而导致淀粉样前体蛋白（APP）剪切形成更多的Aβ片段，从而聚集成为不溶性Aβ聚合物，产生神经毒性。Aβ产生以后，其依靠正反馈调节作用进一步促进细胞凋亡的发生，形成循环作用。

因此，关于麻醉与 AD热点研究主要集中在把麻醉药物作为一种工具来建立一个较为急性的神经退行改变模型，对大脑功能和疾病发生情况进行进一步的基础学科研究。另外是研究麻醉药物对AD发病机制的影响。

全麻中知晓概念和分类

有些患者在术后常常感觉到腿上在做手术，听到“再给点药”，想睁眼睁不开，想说说不了；感到有手在胸前触摸，听到有人说“在这”，后感到手术在进行，听到器械的响声，感到口咽含着东西，想问医生手术什么时候可以做完，但说不出话 ，这就是常说的全麻中知晓。

全麻中知晓是指全身麻醉后病人能回忆术中发生的事情，并能告知有无疼痛等情况，是全麻手术中病人意识存在的标志。据2008年发表于中华医学会全国麻醉学术年会报告了 ，全麻中知晓率国外全麻为0.13%，心脏、产科 > 1%。国内全麻为1.5～2 %，心脏手术 > 6 %。

麻醉中知晓表现分为外显记忆(explicit memory) 和内隐记忆(implicit memory) 两种形式，外显记忆是 病人能够回忆(recall)起全麻期间所发生的事情或事件。内隐记忆(implicit memory) 是病人并不能够回忆(recall)起全麻期间所发生的事情或事件，但某些术中发生的特定事件能够导致病人术后在操作 (performance) 能力或行为(behavior)方面发生变化 。严格意义上来讲术中知晓应包括外显和内隐记忆，除非发生明显的精神心理方面的障碍，术中有无内隐记忆发生一般需用心理学的专门测试方法才能够分析和鉴别出来。

全麻中知晓严重并发症

存在全麻中知晓的患者，特别是有过严重创伤体验的患者，由于对手术过程存在不同程度的记忆，这种意外的体验对患者来说是一种强烈的应激源，因此术中知晓对病人可造成轻重不一的精神伤害或心理障碍。据数据统计30－50%发生严重的情感和精神健康问题，心理和行为异常，睡眠障碍、焦虑多梦以及精神失常， 精神症状可持续数月或数年，这些症状可能很严重，并有一个延缓的发展过程。

减少知晓发生的策略

Ekman等大样本的临床研究表明，BIS应保持在40～60之间，包括在麻醉诱导和维持期间都不要>60，知晓(外显记忆)的发生率会降至0．04％(2／4945)。Myles等在知晓高危患者中，保持BIS为40～60，从而使知晓发生率从0．91％ 降至0．18％ 。上述研究的结论是BIS监测可以减少知晓高危患者全麻中知晓的发生率。因此，麻醉医师应对监测的病人和仪器保持高度的警觉，包括检查麻醉给药系统；使用有遗忘作用的术前药物；诱导药剂量要适当；尽可能少用或不用肌松药。在术中麻醉管理应注意以下几点：

1.检查设备，减少失误

2.预防性地使用苯二氮卓类药

3.意外地出现了有意识状态及时使用遗忘作用药物

4.术中有知晓危险状态时如：困难气道，追加镇静药

5.血液动力学不是麻醉满意与否的指标

6.监测呼末麻醉药浓度－至少0.7MAC

7.肌松药可掩盖不满意麻醉；

8.提倡脑功能监护作为麻醉深度的监护指标

9.没有100%敏感性和特677异性预防知晓的监护仪；

10.能够减少术中知晓发生率的脑功能监护仪：目前只有BIS监护仪。

术后谵妄（POD）和认知功能障碍（POCD）

根据美国精神病协会DSM-IV标准将术后谵妄（POD）定义为一种急性大脑功能障碍，常常表现为精神状态的改变，明显的注意力不集中，对周围环境的识别能力下降，急性发病(数小时或数天内)，一天之内病情常见波动，而且，不是因为先前存在的痴呆而出现认知的改变或知觉紊乱。

正确认识POCD

术后认知功能障碍（POCD）更多的是老年患者在手术后常出现认知功能改变，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变及记忆受损。这种手术后出现的精神活动、人格、社交能力以及认知能力的变化就被统称为POCD 。

POCD不是一个临床诊断，是老年人在手术和麻醉后记忆力、注意力和信息处理能力障碍。在轻度认知障碍中，除外谵妄、痴呆、遗忘症，只有神经心理学测试才能检测出来，而且至少2个认知领域下降/至少持续2周。

POCD的发病与术后一年死亡的风险增加相关 。研究发现POCD发病率(术后1周非心脏手术)，48.5% (33/68) 关节置换 ，31.6% (30/96) 骨科，27.0%腹部。以往多认为全身麻醉较区域麻醉发生率高，目前有文献及报道全身麻醉与区域麻醉发生POCD的概率没有明显差异。目前，科学家主要集中在三个方面研究了全麻醉药物与POCD的关系，全麻药对中枢胆碱能系统的影响，全麻药直接的神经损伤作用以及对记忆相关蛋白表达的改变。

脑卒中与麻醉

脑卒中是指急性起病，迅速出现并且持续24小时以上的局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管事件，是公认的围术期严重的并发症之一，具有较高的病死率和致残率。

围术期脑卒中的发生与手术部位、类型、复杂程度相关，心血管手术脑卒中风险性大，急诊手术脑卒中的发生率高于择期手术。大量的影像学和回顾研究资料表明：围术期脑卒中以缺血和栓塞为主。