他莫昔芬和托瑞米芬在乳腺癌治疗中的作用

他莫昔芬和托瑞米芬都是雌激素受体拮抗剂，在乳腺癌内分泌治疗中扮演着重要的角色。经常会有人困惑与两者之间的区别，以及彼此的适应症。

首先，两者在进入人体后都会发生一些变化，他莫昔芬会代谢成为4-羟基他莫昔芬和4羟基N他莫昔芬，而托瑞米芬则会代谢成为4羟基托瑞米芬和4羟基N去甲基托瑞米芬。这些中间产物与ER结合后药物活性大大增强。他莫昔芬代谢的关键酶是CYP2D6，托瑞米芬是CYP3A。徐兵河教授团队发现一些有趣的现象：在中国女性有部分患者会发生CYP2D6-10T/T基因突变，而且比例高于欧美国家，同时发现对于内分泌治疗的疗效问题，托瑞米芬的治疗效果更好。

其次，总得来说，他们的治疗效果是相当的。但是，从不良反应来看，托瑞米芬较他莫昔芬的副作用更小一些。尤其是在子宫内膜变化上。有文献报道，他莫昔芬明显增加了绝经后女性子宫内膜癌的发病风险。在这里要说明一下，他莫昔芬在空间结构上结合的是H原子，同时，其存在顺式和反式两个异构体，其中顺式异构体有雌激素样作用，是产生副作用的主要原因。其与ERa结合，表现出类雌激素样作用，而产生不良反应。

所以，对于乳腺癌治疗方案中内分泌治疗方案的选择，一般低危的患者，建议服用5年的内分泌治疗就可以了。对于高危的患者，根据SOFT和TEXT研究结果，尤其是年轻的女性，有人甚至把年龄作为一个独立性的危险因素。可以考虑行卵巢功能抑制联合AI类药物5年更有效。中危以上的患者也可以考虑托瑞米芬。当然绝经后的患者还是建议服用AI类药物，譬如来曲唑，阿那曲唑，依西美坦等。

总之，了解他莫昔芬和托瑞米芬的药代动力学及作用的机制，副作用，适应人群。再加上各个实验研究结果的支持，让我们更加精准和合理的治疗方案选择，提高患者的OS以及DFS。