顽固性便秘的外科治疗

便秘是一种常见病也是一种多发病， 目前便秘的治疗逐渐被大家所重视，因为此类疾病已经严重影响患者的身体健康，但是便秘的大部分患者都属于轻中度患者，无需手术干预，只有少数顽固性的便秘患者，才需要手术干预。但是在手术前需要详细的检查和评估，方可手术治疗。

便秘的诊断标准
功能性便秘的诊断参照罗马 III 标准，需要排除肠道及全身器质性因素、药物及其他原因导致的便秘并符合以下标准：
(1) 必须符合下列 2 个或 2 个以上的症状：
至少 25% 的时间排便感到费力
至少 25% 的时间排便为块状便或硬便 (参照布里斯托粪便量表1-2 型)
至少 25% 的时间排便有不尽感
至少 25% 的时间排便有肛门直肠梗阻或阻塞感；
至少 25% 的时间排便需要手法辅助
每周自发性排便少于 3 次
(2) 不使用泻药时很少出现稀便。
(3) 不符合功能性肠病的诊断标准。
所有症状出现至少 6 个月，且近 3 个月症状符合以上诊断标准。
如患者符合阿片引起的便秘 (opioicHnducedconstipation, OC) 的诊断标准，就不应该诊断为慢性便秘，但两者症状会有相似的地方，需要详细询问病史进行鉴别。

便秘的的诊断流程
慢性便秘的诊治一般需要进行以下几个步骤：
1. 询问临床病史
2. 进行严格的体格检查
3. 完善实验室检查
4. 必须进行结肠镜检查或其他检查以排除肠道器质性病变
5. 便秘的专项检查
目前常用的特殊检查方法有结肠传输试验、肛门直肠测压、球囊逼出试验、排粪造影等，钡灌肠、全结肠测压等借助这些检查可判断临床类型。
结肠传输试验
随标准餐顿服不透 X 线的标记物 (如直径 1 mm、长 10 mm 的标记物 20 个)，于 48 h 拍摄腹部 X 线片 1 张，若 48 h 大部分标记物在乙状结肠以上，可于 72 h 再摄片 1 张。
根据标记物的分布计算结肠传输时间和排出率，判断是否存在结肠传输缓慢以及排便障碍，该方法简易，安全，容易被患者接受。

肛门直肠测压
肛门直肠测压能评估肛门直肠动力、感觉、及直肠顺应性，监测用力排便时盆底肌有无不协调收缩、是否存在直肠压力上升不足直肠顺应性有无变化等。

球囊逼出试验
球囊逼出试验是功能性排便障碍的查方法，可根据患者排出直肠内的充水或充气的球所需的时间来评估直肠的排出功能。排出球所需的时间取决于使用的方法，排出 50m 充水球的时间 1～2 min 不等。

排粪造影
通常采用 X 线法，即将一定剂量的钡糊或钡液注入直肠，模拟生理性排便活动，动态观察肛门直肠的功能和解剖结构变化，主要用于与便秘相关肛门直肠疾病的诊断，如直肠黏膜脱垂、内叠、直肠前突、盆底下降综合征等。

全结肠测压是一种全新的检查方法，可以一改以往切除盲目的情况，能够很好的评估切除范围，从而大大提高了便秘手术的治疗效果，降低了便秘手术的并发症。

便秘的类型
功能性疾病所致便秘的病理生理学机制尚未完全阐明，可能与结肠传输和排便功能紊乱有关。
目前按病理生理学机制，将功能性疾病所致便秘分为慢传输型便秘 (slow transit constipation，STC)、排便障碍型便秘 (defecatory disorder)、混合型便秘。
STC 的特点为结肠传输时间延长，进食后结肠高振幅推进性收缩减少，这可能与 STC 患者肠神经元及神经递质异常、Cajal 间质细胞和肠神经胶质细胞减少有关，
排便障碍型便秘患者在排便过程中腹肌、直肠、肛门括约肌和 盆底肌肉不能有效地协调运动，直肠推进力不足。感觉功能下降，从而导致直肠排空障碍。

便秘的治疗方法
当患者症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗，但一定要掌握好手术适应证。
术前应行相关检查以全面了解肠道和肛门直肠功能及形态学异常严重程度，有针对性地选择手术方式。
手术作为治疗慢性便秘的方法之，多是非手术治疗失败后的后选择。手术方式选择主要取决于患者的病情、检查证据和医生团队的经验，根据患者的情况制定不同的手术方案。
(1) 慢传输型便秘: 国内目前广泛采用次结肠次全切除加回肠直肠吻合、升结肠直肠吻合，疗效确切。李玉玮、宇永军主任团队创造性的结合全结肠测压，采用了回直套式吻合技术来治疗顽固性便秘，效果显著。
(2) 出口梗阻型便秘: 手术需要谨慎，目前手术方法尚无明确的指南，应尽可能减少患者的手术创伤同时解决出口梗阻的问题。
(3) 混合型: 尚未有明确的外科治疗方法，目前术式多样，以金陵术和结肠次全切除术加各种形式的储袋为主。