皮肤和肢端恶性黑色素瘤活检及注意事项

(一)活检的临床意义

对于初治的皮肤和肢端黑色素瘤，外科治疗可能涉及原发灶的扩大切除、区域淋巴结的评估及部分转移灶的切除，属于中等创伤的手术操作，通常也涉及切除后的整形修复及重建。合理的外科手术计划，取决于原发灶的浸润深度、有无溃疡等临床病理信息。因此，要求在对皮肤和肢端黑色素瘤患者实施根治性外科治疗前，必须通过活检，得到原发灶的恶性证据，并尽量充分获取相关临床病理信息，以决定后续的外科治疗方式。

(二)皮肤病灶的活检

1．完整切除活检：

理想的皮肤和肢端黑色素瘤活检是切缘1～3 mm的完整切除活检。活检一般采用局部浸润麻醉。局部麻醉给药应在病灶周围正常组织内进行，避免直接注射在病灶组织中，压力增大可能会导致肿瘤的医源性播散。活检的切口应与计划扩大切除切口方向一致，一般按照放松状态下的皮纹走向。四肢的病灶应取纵行切口，顺淋巴回流走向，缝合张力小。活检的深度应包含皮肤全层至皮下组织，但垂直深度应以不破坏深筋膜为原则，避免导致医源性扩散。完整切除后创面应采取一期简单缝合，避免采用转移皮瓣、植皮等复杂的修复方式，影响后续手术。

2．部分活检：

部分活检的诊断准确率远低于完整切除活检，但存在特殊临床、技术或其他原因而无法进行完整切除时，可考虑对可疑病灶进行部分切除活检。相关的临床因素包括：(1)大病灶，完整切除后肯定涉及修复问题；(2)完整切除可能影响美观或功能；(3)完整切除存在临床风险或严重并发症可能；(4)较大的色素性病灶，但恶性程度可能较低。

部分活检时应选择最可疑或存在浸润的区域，如存在溃疡的区域。可通过皮肤镜检查确定对最可能存在恶变的区域进行活检。活检时应尽量取得皮肤全层组织。存在明显溃疡时，要避免只对溃疡坏死的部分进行活检，而应对溃疡交界区域进行活检。部分活检的方式如下：(1)部分切取活检：对较大的病灶，通过手术刀进行全层切取，是活检准确率最高的部分活检方式。(2)打孔活检：是指使用皮肤打孔器取材进行活检。打孔器通常只能获取真皮深度的组织，建议对于较大的病灶进行多点打孔，以提高活检准确率。(3)刮除活检：分为浅表刮除和深层刮除，分别能活检深至表皮层和真皮网状层的病灶范围，活检准确率受刮除深度的影响。刮除活检是皮肤科常用的活检方式，通常用于有美观顾虑的部位，深层刮除有留疤的风险。(4)细针穿刺活检：对于结节型的巨大黑色素瘤病灶，细针穿刺也能够获取有关病灶良性和恶性的信息，但难以获取浸润深度等信息。

(三)甲床黑线病的活检

起源于甲床和指甲的黑色素瘤是我国肢端黑色素瘤的一大特点，主要与甲床色素细胞的增生和活跃有关。正常情况下，甲床的黑色素细胞密度是皮肤的1/10～1/5，散在分布，不形成细胞巢。当甲床内的黑色素细胞增生活跃时，甲根部黑色素随之逐步沉积。黑色素细胞轻度增生形成指甲雀斑样斑点，增生至细胞巢形成后即出现甲床黑线及甲母痣，重度增生以致出现细胞异型时即形成甲床黑色素瘤。由于甲床色素细胞增生形成的沿指甲纹路生长的黑色条纹样病变，一般统称为甲床黑线病。甲床黑线病起源于甲根部组织，病变可以向指甲周围皮肤浸润，呈现甲周色素沉着征(Hutchinson征，甲床黑线轻度不规则，累及近端及远端甲周皮肤)，甚至出现破溃，是肢端黑色素瘤的典型表现。因此，需要特别强调，甲床黑线病活检不是单纯拔除指甲，而是应当活检甲根部皮肤返折下的指甲生发层区域内的黑斑组织。若黑斑已出现甲下区域或甲旁区域皮肤的浸润，也应当一并切除活检。一般活检的操作流程：(1)甲根部神经阻滞麻醉；(2)拔除指甲或切除下半部的指甲角化部分；(3)切开两侧甲根部覆盖的皮肤皱褶，掀起暴露甲根部区域；(4)活检甲根部的黑斑，尽量完整切除，切缘1～2 mm；(5)切除受浸润的甲旁皮肤或甲床组织(图1)。

▲图1 甲床黑线病的活检要点

建议留取甲床黑线病活检前的照片。若活检未证实为恶性，以后随访过程中再出现新的甲床黑线时，可通过照片比对其位置。

(四)转移性黑色素瘤的活检

对于已经存在转移或复发的黑色素瘤，可通过对转移灶或复发灶的活检以明确病理诊断，并进行相关的分子病理检测以决定后续的内科治疗。存在多发转移的情况时，应根据不同的转移部位，遵照活检难度由简至繁、创伤由小到大的原则进行活检，以免造成活检并发症和医源性播散。转移部位的活检优先级依次为皮肤病灶、浅表转移淋巴结、深部淋巴结、骨或深部脏器。活检方式优先级依次为细针穿刺、粗针穿刺(影像学引导)和切开活检。

本文来源：中华肿瘤杂志, 2020,42(02) : 81-93.