我的手术案例七：右输尿管癌保肾术后复发行腹腔镜右半尿路切除术

基本资料：

患者、男性、64岁

主诉：无痛性肉眼血尿20日

诊断：右肾盂占位 (T1-2N0M0)

手术：腹腔镜下右肾+右输尿管全长+膀胱壁间段切除术

手术指证：

本院CTU示：“右输尿管肿瘤术后”改变，右侧输尿管上段局部管壁增厚伴强化，上游尿路轻度积水；双肾小囊肿，双肾周围少许渗出。左肾结石；左中上腹肠管术后改变，请结合病史；十二指肠框部小憩室；

手术史：1997年行右半结肠癌根治术，2004年行左半结肠根治术。2019.03.19在我院全麻下行“输尿管镜下输尿管肿瘤铥激光切除术”(术后病理示：“输尿管肿瘤”尿路上皮乳头状肿瘤，低级别乳头状尿路上皮癌)。

本患者为林奇综合征患者，既往有两次结肠癌手术史，去年因为肾功能不全，肌酐180umol/L，故行右侧保留肾脏的输尿管肿瘤切除手术。本次因为血尿来院就诊，输尿管镜检查提示右侧肾盂及输尿管多处不规则增厚伴僵硬，考虑肿瘤复发。在全麻下行右侧半尿路切除术，由于既往曾行输尿管肿瘤切除术和输尿管镜检查，因此术中肾门区和输尿管致密黏连，完整切除半尿路。术后病理提示：右肾盂高级别乳头状尿路上皮癌，浸润至肾脏髓质。输尿管及膀胱见少量游离尿路上皮伴轻度异型。

这个病例带来的思考：其实在2019年3月份该患者就已经查出了输尿管肿瘤，因为当时考虑到该患者有肾功能不全，两次结肠癌手术史（将来有可能化疗），所以给予保肾的输尿管肿瘤切除术。本次肾盂肿瘤复发只能行半尿路完整切除了。一年前没有行半尿路完整切除给了该患者相对较好的生活质量（两个肾脏）。

尿路上皮癌手术方式的选择：

1、保留肾脏的手术

切除肿瘤同时保留肾脏的手术，如腹腔镜技术，输尿管镜或经皮肾镜技术等。

何种人群应该选择此种手术方式？

（1）低危患者，明确为单发肾盂肿瘤，大小＜2cm，输尿管镜检病理或尿脱落细胞学提示为低级别尿路上皮癌，泌尿系统CT（CTU）提示影像学为非侵袭性改变。

（2）孤立肾或肾功能不全患者，不影响控瘤的前提下，考虑选择保肾手术。

但此种手术方式术后有可能引起肿瘤复发，需密切随访。

2、肾输尿管根治性切除术

患侧肾脏+输尿管全长完整切除，膀胱袖套状切除，可采用腹腔镜或者开放技术开展此项手术。

何种人群应该选择此种手术方式？

高危患者：多发肾盂肿瘤同时伴同侧肾盂积水，大小＞2cm，输尿管镜检病理或尿脱落细胞学提示为高级别尿路上皮癌，泌尿系统CT（CTU）提示影像学为侵袭性改变。