希浦系统起搏新方法-九区分法

2020年05月20日 · 来自专栏论文精选

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近日，首都医科大学附属北京安贞医院吴永全教授团队在《Canadian Journal of Cardiology》杂志（IF 5.59）上发表了左束支区域起搏（LBBaP）方面的重要文章——Simplifying Physiological Left Bundle Branch Area Pacing Using a New Nine Partition Method（简化的生理性左束支区域起搏新方法——九分区法）。

LBBaP是近三年新出现的一种更具吸引力的生理性起搏方式。它的起搏效果与希氏束起搏相似，可快速夺获特殊传导系统而实现快速激动左右心室，达到心脏电-机械同步的目的。除此之外，LBBaP几乎完美地规避了希氏束起搏的不足，如起搏阈值较高等，有较高的成功率，对于阻滞部位在希氏束以远的患者尤其适合。

因此，LBBaP被认为是一种非常有意义的起搏术式目前，LBBaP主流术式是基于温州医科大学附属第一医院黄伟剑教授提出的传统方法，其特点包括以下方面：（1）需要多导电生理仪指导，（2）通过起搏寻找理想的左束支电极旋入点，（3）术中频繁起搏以观察V1导联QRS波切迹（Notch）的变化。这种方法对技术条件要求较高，操作复杂，对于初学者来说不易学习和掌握，进而也限制了其临床应用和推广

“九分区法的优势”

简化LBBaP术式的目的是最终让更多的医生掌握，让更多的患者受益。九分区法的优势体现在以下方面。

（1）不用多导电生理仪指导，仅用X线指导；
（2）操作快捷，与普通右室电极植入时间相当；
（3）成功率与传统方法相当；
（4）易学，特别适合基层推广。

表1.比较两种LBBaP方法

“九分区法”的基本过程

为了帮助更多医生掌握这种新方法，使更多的患者受益，笔者将原文的核心图例和中文的操作方法附上，方便学习。

1. 患者准备：除常规外，将心电监护“V”导联贴在12导联心电图“V1”的位置；
2. 建立静脉通路，插入导引钢丝，将肝素盐水冲洗并组装好的C315-His鞘管沿导引钢丝送入右心室；
3. 经鞘管缓慢放入3830电极至头端（电极并不出鞘管）；
4. 在X线RAO 30°下，将鞘管和电极同步推送，跨三尖瓣后，整体调整鞘管和电极头端至心室影后下1/3交界处（4、5、7、8区交界区且偏“4、5区”），快速将3830电极顺时针旋转3~4圈，将其锚定在室间隔上（图2）；
5. 在LAO体位，调整鞘管头端（通常逆时针旋转），使其与室间隔方向垂直，再将3830电极顺时针旋转6~8圈；
6. 单极起搏（2V@0.4ms），观察监护仪上V1导联QRS波形态，如QRS波尾未出现“r/R”波，则需要进一步缓慢旋入电极，直至V1导联出现“r/R”波，且起搏QRS波变窄，提示电极到达左束支区域；
7. 测定起搏参数；
8. 去除鞘管；
9. 固定电极，并再次测定起搏参数，观察电极形态；

图2. 用Fulcrum佂和造影剂来确定左束支电极的深度。

判断LBBaP成功的指标
（1）X线透视下3830电极的最终位置在左束支区域；
（2）单极起搏时呈现右束支阻滞（RBBB）的窄QRS波形（<130 mm）；
（3）S-pLVAT<90 ms，增加起搏输出后S-pLVAT突然缩短，或高/低输出下保持S-pLVAT最短且恒定。S-pLVAT指刺激脉冲到V4~V6导联R波顶点的达峰时间。

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