系统性红斑狼疮（SLE）的诊断及治疗

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。系统性红斑狼疮（SLE）累及多系统多器官，系统性红斑狼疮（SLE）临床表现复杂，病程迁延反复，系统性红斑狼疮（SLE）好发于15～45岁生育

1.系统性红斑狼疮（SLE）的诊断

1.1 系统性红斑狼疮（SLE）的诊断标准

目前普遍采用美国风湿病学会（ACR）1997年修订的SLE分类标准。

作为诊断标准系统性红斑狼疮（SLE）分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断系统性红斑狼疮（SLE）。其敏感性和特异性均较高，分别为95%和85%。需强调指出的是患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条。随着病情的进展而有4条以上或更多的项目。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即便临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早作出诊断和及早治疗。

2009年ACR会议上SLICC对于ACRSLE分类标准提出修订。

系统性红斑狼疮（SLE）临床分类标准：

①急性或亚急性皮肤狼疮表现；

②慢性皮肤狼疮表现；

③口腔或鼻咽部溃疡；

④非瘢痕性秃发；

⑤炎性滑膜炎，并可观察到2个或更多的外周关节有肿胀或压痛，伴有晨僵；

⑥浆膜炎；

⑦肾脏病变：24h尿蛋白>0.5g或出现红细胞管形；

⑧神经病变：癫痫发作或精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或脑神经病变，脑炎；

⑨溶血性贫血；

⑩白细胞减少（至少1次细胞计数<4000·mm-3）或淋巴细胞减少（至少1次细胞计数<1000·mm-3）；血小板减少症（至少1次细胞计数<100 000·mm-3）。

系统性红斑狼疮（SLE）免疫学标准：

①ANA滴度高于实验室参照标准（LRR）；

②抗-dsDNA抗体滴度高于LRR（除外ELISA法测：需2次高于LRR）；

③抗-Sm抗体阳性；

④抗磷脂抗体：狼疮抗凝物阳性/梅毒血清试验假阳性/抗心磷脂抗体是正常水平的2倍以上或抗b2糖蛋白1中度以上滴度升高）；

⑤补体减低：C3/C4/CH50。

⑥有溶血性贫血但Coombs试验阴性。

系统性红斑狼疮（SLE）确诊条件：

①肾脏病理证实为狼疮肾炎并伴有ANA或抗-dsDNA抗体阳性；

②以上临床及免疫指标中有4条以上标准符合（其中至少包含1个临床指标和1个免疫学指标）。该标准敏感性为94%，特异性为92%。

1.2 系统性红斑狼疮（SLE）的鉴别诊断

系统性红斑狼疮（SLE）应与类风湿关节炎、各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、其他结缔组织病、药物性狼疮等相鉴别。

1.3 系统性红斑狼疮（SLE）病情的判断

疾病的严重性：依据受累器官的部位和程度，出现脑受累表明病变严重；出现肾脏病变者，严重性高于仅有发热、皮疹者。合并症：有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。

轻型：发热、皮疹、关节炎、雷诺现象、少量浆膜腔积液，无明显系统受累。

重型：具有上述症状，同时伴有一个或数个脏器受累，如狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、浆膜腔大量积液等。

SLE活动指数（systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI）是国际上最为常用的活动性判断标准，其理论总积分为105分，但实际绝大多数病人积分小于45，活动积分在20以上者提示很明显的活动。

2.系统性红斑狼疮（SLE）的治疗

2.1 系统性红斑狼疮（SLE）的治疗原则

①早发现，早治疗；

②初次彻底治疗，使之不再复发；

③治疗方案及药物剂量必须个体化，监测药物的不良反应；

④定期检查，维持治疗；

⑤病人教育，使之正确认识疾病，恢复社会活动及提高生活质量。

SLEDAI积分对SLE病情的判断：0～4分基本无活动；5～9分轻度活动；10～14分中度活动；≥15分重度活动。

2.2 系统性红斑狼疮（SLE）的一般治疗

①心理治疗；

②急性活动期卧床休息，避免过劳；

③及早发现和治疗感染；

④避免阳光暴晒和紫外线照射；

⑤缓解期才可做防疫注射；

⑥避免使用可能诱发狼疮的药物，如青霉素，磺胺类，保泰松，金制剂等药物，容易诱发红斑狼疮症状；肼苯哒嗪，普鲁卡因酰胺，氯丙嗪，甲基多巴，异烟肼等容易引起狼疮样综合征。患者应尽量避免使用这些药物。

2.3 系统性红斑狼疮（SLE）的药物治疗

轻型系统性红斑狼疮（SLE）治疗药物包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗疟药、局部糖皮质激素、小剂量糖皮质激素、必要时免疫抑制药。重型SLE治疗药物包括糖皮质激素和免疫抑制药（环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素、霉酚酸酯等）。表3 系统性红斑狼疮专家共识

2.3.1 系统性红斑狼疮（SLE）的激素治疗

激素是治疗SLE的首选用药，激素的使用应个体化。

通常早晨1次口服，如病情无改善，可将每日泼尼松量分2～3次服用，或增加每日剂量。对有重要脏器受累，乃至出现狼疮危象者，可以使用甲泼尼龙冲击治疗，剂量为500～1000mg，qd，连续3d为1疗程，疗程间隔期5～30d，间隔期和冲击后需口服泼尼松0.5～1mg·kg-1·d-1。最大剂量一般不超过60mg·d-1。

糖皮质激素不良反应：向心性肥胖、皮肤变薄、血糖增高、血脂增高、高血压、诱发感染、诱发和加重溃疡、股骨头无菌性坏死、骨质疏松及病理性骨折等。减少激素的不良反应：晨起一次顿服；加服保护胃黏膜药物；使用短效激素：如泼尼松；同时使用钙剂及维生素D;适度增加运动。表5 SLE患者初始激素剂量及激素减量时间

诱导剂量为体重为70kg女性每日泼尼松剂量（mg），ND表示不确定；1为口服，2为静脉用药。

在风湿性疾病的急性期，大剂量糖皮质激素（60～80mg·d-1）有时可挽救生命，但应用2～3个月后肯定会出现不良反应，为避免激素不良反应，病情基本控制后，可开始逐渐减量，轻症病人这段时间可为1～2周，重症病人一般需4～6周。应根据病情，考虑效益/风险进行调节，一般减量的指征是：①病情已控制；②对糖皮质激素治疗无反应；③出现严重毒副反应；④出现机会菌感染不能控制等。