功能性便秘的基础治疗（2）

运动导引

规律的体育运动可缩短肠道传输时间、利于通便，如步行、骑车、打太极拳、练气功、跳舞等对改善便秘都有效。便秘患者参与运动项目的频次和程度无严格限制，一般推荐运动量为30～60 min/d，至少2次/周。适当增加运动量可能对日常运动较少或老年便秘患者更有效。运动中增加"意念"导引，放松肛门，腹式呼吸，使气沉丹田，气引肠动，往往能收到使肠因"意念"导引而动，排便易出之良效。

气功排便法

此法多在排便时使用。排便时正常蹲位，全身自然放松，先排小便，口轻闭，舌抵上颚，腹式呼吸。吸气时，意想气吸入丹田；呼气时，意想丹田的气推肠中的粪便向下排。此时要放松腹部和肛门，不可憋气和用力，待有排便感将意念加强，大便就会排出。每天大便时都这样进行，日久便秘就会见效。建立良好的排便习惯慢性便秘患者需建立良好的排便习惯。晨起的起立反射可促进结肠运动，有助于产生便意。调查显示大部分人群的排便行为在早晨，男性一般在上午7∶00至8∶00之间，女性则较男性晚1 h左右。另外，进餐后胃窦扩张、食物进入十二指肠诱发的胃结肠反射和十二指肠结肠反射均可促进结肠的集团蠕动，产生排便反射，有利于成功排便，因此建议便秘患者在晨起和餐后2 h内尝试排便。如厕排便时需集中注意力，避免受到与排便无关的因素干扰，养成良好的排便习惯。研究证实，相比于坐位排便，蹲位时腹压并无明显增加，且此时耻骨直肠肌放松，排便时的直肠肛角变大(大于正常坐位，126°比100°，P<0.05)，直肠管腔变直、排便所需的直肠应变就小，有利于粪便的排出；蹲位排便可缩短排便时间，改善排便费力，提高患者排便满意度。故推荐便秘患者采取蹲位排便姿势。忽视便意是便秘患者中常见的现象，笔者统计高达33%。其中多因早晨忙于家务、急于赶路上班而来不及上厕所，部分则为工作中不便离开岗位而强忍便意。经常忽视便意将影响正常排便反射，导致便秘。坐在便器上看书看报是另一种不良排便习惯。对于习惯长期服用泻剂排便者，应停止使用泻剂，在医生指导下恢复正常排便习惯。

肠道微生态调理

正常粪便含有70—80%的水份，这些水份的保持就得益于肠内菌群的附着和存在。如果在肠道中没有肠道菌群（比如吃了抗生素把肠道菌群大部分都杀死了），粪便中也就没有了菌群和水份的完美结合，粪便就会变得又干又硬，便秘就在所难免了。国际微生态组织统计显示，人在婴幼儿时期肠道内的有益菌占肠道细菌总量的98%，青少年时期能占到40%左右，中年时期则下降到10%，人到65岁之后，益生菌比率还不到5%。有益菌越多，食物残杂发酵形成的粪便质量就越好，呈成形软便，排出通畅。有益菌减少，粪便质量就越差，干燥硬结，排出困难，这也是老年人更容易便秘的原因之一。国外研究亦显示，成人慢性便秘患者较健康人群粪便中的双歧杆菌属、乳酸杆菌属、拟杆菌属、粪链球菌属、梭菌属等优势菌群的数量显著减少，同时大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科(柠檬酸杆菌、克雷伯菌等)和真菌等潜在致病菌数量显著增加，且这一趋势与便秘的严重程度相关，认为对有慢性功能便秘的患者进行肠道菌群的培养分析与平衡重建,是预防和治疗该病的最重要的方法之一。

1908年，诺贝尔生理学奖获得者：前苏联生物学家梅契尼科夫，提出肠道健康的实质就是肠道自身的活力问题，直接体现在肠道的蠕动力、水分、菌群三个方面，被医学家们统称为“肠道活力”，便秘等肠道类疾病都是由于肠道活力减弱而引发。补充有益菌就成了治疗便秘，特别是老年便秘的重要措施之一。通过调节肠道菌群失衡，促进肠道蠕动和胃肠动力恢复，越来越多的研究者将其推荐作为慢性便秘的长期辅助用药。

微生态制剂可分为益生菌、益生元和合生元3类，粪菌移植治疗也属于广义的肠道微生态治疗。 益生菌是指摄入足够数量后，能对宿主起有益健康作用的活的微生物。常用于治疗慢性便秘的益生菌主要是双歧杆菌属和乳酸杆菌属。益生菌改善便秘症状的可能机制：纠正微生态失调，刺激肠壁神经，改变肠腔分泌功能，促进肠道动力恢复。 益生元是指一类虽不被宿主消化吸收，但可选择性刺激肠道内一种或数种细菌生长繁殖的可发酵食物。目前关于益生元与慢性便秘的研究较少。合生元是同时含有益生菌和益生元的合剂。应用微生态制剂调节肠道菌群可以部分缓解便秘症状，国外指南和共识意见将其推荐作为慢性便秘患者的治疗选择之一。

粪菌移植是将健康者粪便中的菌群移植到患者胃肠道内，以重建具有正常功能的肠道菌群。近年来研究发现，STC患者通过粪菌移植后排便次数明显增加，4周时症状缓解率可达71.4%，但12周时症状缓解率仅为42.9%。粪菌移植治疗慢性便秘尚存在许多有待研究的问题，如供菌者选择、移植剂量、移植频率等，且由于移植他人粪便具有一定的风险性，如传播供者体内的病毒、致病菌等。鉴于此，粪菌移植治疗慢性便秘目前仅限于研究，不宜作为常规手段用于临床治疗。

微生态制剂一般不会服后立竿见影，需1-4月后方缓慢启动，故应有足够疗程。

生物反馈

生物反馈疗法，是在依据中国气功放松入静，进行有意识的"意念"控制和心理训练，从而可消除病理过程的养生实践和经验的基础上，利用现代生理科学仪器，通过人体内生理或病理信息的自身反馈，使患者经过特殊训练后，恢复身心健康的新型心理治疗方法。由于此疗法训练目的明确、直观有效、指标精确，无任何痛苦和副作用，深受广大患者欢迎。已广泛应用于紧张性头痛、血管性头痛、支气管哮喘、消化性溃疡、高血压、腰背痛、儿童多动症、类风湿性关节炎、痛经、内分泌失调、生殖系统发育不良、精卵质量低下等多种疾病。慢性便秘主要源于排便时盆底肌不协调运动和结肠动力障碍。生物反馈治疗是用仪器记录人体正常情况下意识不到的、与心理生理活动有关的某些生物信息（如肌电活动、压力变化等），转换成可察觉到的“声、光信号”，以“可视、可听”的形式显示给患者，让其识别自己异常的排便动作后，在电脑程序及治疗师指导下，学会有意识地控制自身异常的心理、生理活动，逐步纠正盆底肌和腹肌的不协调运动，通过无创、无痛苦的“盆底体操”来改善盆底松弛、失迟缓、血供较差的病症，促进肠蠕动，增加便意，达到治疗便秘的目的。 近10年来多项国内外便秘指南或共识均推荐，将生物反馈作为功能性排便障碍患者的首选治疗方法。诸多研究表明，无论功能性排便障碍是否合并肠道慢传输，生物反馈的疗效均高于其余大部分疗法。生物反馈可改善功能性排便障碍患者的排便次数、盆底功能失调、球囊逼出时间、结肠转运时间，其疗效优于饮食、运动、泻剂等治疗方法，并且该疗效可维持2年以上。中国便秘患者的部分数据显示：功能性排便障碍患者经生物反馈治疗后1～6年的有效率为70.7%。生物反馈对STC、NTC患者亦均有较好的疗效，但弱于其对功能性排便障碍患者的疗效，因此可将其作为混合型便秘的联合治疗方法之一。 目前临床使用的生物反馈方式，主要有压力介导的生物反馈和肌电图介导的生物反馈。生物反馈实际上是患者自身通过自我训练、自我调节来纠正和治疗自身功能性疾病的方法，它的存在与应用可追溯到《内经》时代，古人采用的导引术、意念导引术实质上就是一种传统的生物反馈活动。

本人采用改良的提肛运动法治疗和辅助治疗便秘，方法是：先提肛向上向内收，停一会，再向下向外放松，每次30下，一日1～2次，也相当有效。肛门外括约肌是随意肌，可随人的意念而活动，所以完全可以通过自我调解改善排便功能。每日定时让患者蹲厕所排便，即使无便意也“排”一回，同样也是一种生物反馈。实践证明无论采用现代的最先进的生物反馈治疗技术，还是传统的意念导引方法，成功的重要因素是要坚持训练，通过近100天训练和治疗，疗效才能稳定。有研究表明：生物反馈的成功是否与病人年龄、体重、便秘类型与生物反馈的方式均无关，唯一的因素是病人能否坚持治疗。

精神心理治疗

便秘患者可伴有多种精神心理症状，有精神心理问题的便秘患者很难获得满意的疗效。研究表明，慢性便秘患者焦虑和抑郁的发病率分别为34.6%和23.5%，显著高于健康人群。对合并精神心理症状的便秘患者需先进行社会心理评估，再给予相应的治疗。社会心理评估常用量表包括Zung焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)、Zung抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)、广泛性焦虑障碍量表(generalized anxiety disorder, GAD-7)、患者健康问卷抑郁自评量表(patient health questionnaire-9, PHQ-9)、汉密顿抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)、汉密顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale, HAMA)、健康状况调查简表(short form-36 health survey, SF-36)和便秘患者生命质量量表(patient assessment of constipation quality of life questionnaire, PAC-QOL)。 对于以便秘症状为主、精神心理症状较轻的患者可采用一般心理治疗，以健康教育和心理疏导为主。对于便秘与精神心理症状并存的患者，酌情给予认知行为疗法、放松、催眠、正念，以及心理科参与的联合治疗。若有明显精神心理异常的便秘患者应接受精神心理专科治疗。 针灸治疗

针灸治疗便秘有悠久历史和丰富临床经验，是中医药之精华，四海认可，百国采纳。近年来得到国际重视，罗马Ⅳ标准认为中国传统的针灸及电针刺激，可增加胃肠蠕动，提高STC患者排粪频率。但国内大多数肛肠医师在临床运用针灸者甚少，重药物与手术轻视针灸现象仍相当普遍。针灸、推拿做为便秘的基础治疗是相当安全有效的，只要选穴准确，手法得当，常有立竿见影之效。