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河北北方学院附属第一医院 内分泌科

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如何规范管理好妊娠期糖尿病？

发表者：任卫东 人已读

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期间首次发生或发现的不同程度的葡萄糖耐受不良，是常见的妊娠期合并症，随着生活水平的提高，肥胖在全世界范围内流行，GDM的患病率逐步上升，全球发病率高达14%，而中国发病率更居全球前列，给孕妇及胎儿带来诸多不良影响并增加了个人及社会的医疗负担。


一、GDM的危害
1.短期危害：
1）可造成母亲先兆子痫、早产、剖宫产几率增加、羊水过多、产后出血、感染等。
2）新生儿可发生呼吸窘迫综合征、黄疸、低钙血症、低血糖、红细胞增多，巨大儿引发难产、新生儿缺血缺氧、骨折甚至死亡等风险。
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2.长期危害：
1）再次妊娠时糖尿病风险增加、代谢综合征及心血管疾病风险增加。
2）子女发生肥胖、2型糖尿病等代谢相关疾病风险明显增高。
二、GDM的诊断

河北北方学院附属第一医院内分泌科任卫东


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三、孕前教育及筛查
1.GDM高危人群：
既往有GDM史、巨大儿分娩史、肥胖（BMI≥30kg/m2）、直系亲属糖尿病家族史、不明原因多次流产史、胎儿畸形及死胎、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等均为GDM高危人群。
血糖监测：第一次产检即应筛查血糖，如若正常则于孕24~28周行75g OGTT评价血糖，必要时孕晚期再次评价。如若第一次检测符合GDM诊断，无明显糖尿病症状（三多一少），建议在非同日且2周内重复检查，如若仍为阳性，则可诊断GDM。
2.非GDM高危人群：
建议所有未曾评价血糖的孕妇于妊娠24~28周进行，75g OGTT评价血糖代谢状态。
3.除筛查血糖外：
还应每两月监测一次HbA1c评估近2~3月血糖水平。尿酮体监测可及时发现孕妇碳水化合物或能量摄入不足。孕妇并发症的监测（如高血压、羊水情况、感染情况、甲状腺功能等）。胎儿发育情况的监测，定期B超监测。
四、GDM的管理
道路千万条，管理第一条，管理不到位，母婴两行泪。GDM的管理与普通糖尿病患者的管理相似，主要为以下几个方面：
1.饮食和体重管理
有研究表明缺乏体力活动和低睡眠水平是GDM的独立危险因素，增加其发病率；有多种不健康生活方式会明显增加GDM风险。适量运动、戒烟戒酒、合理饮食等多种健康方式是预防GDM合理有效的方式。
饮食原则：
1）既要保证孕妇和胎儿正常能量需要，又能维持血糖在正常范围内，而且不发生饥饿性酮症。
2）尽可能选择低生糖指数的碳水化合物，可适当增加富含膳食纤维的燕麦片、荞麦面等粗杂粮，以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等具有有效控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低胆固醇作用的食物。
3）建议妊娠期有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品等，补充孕期微量元素等增加的需求。④可实行少量多餐制，每日分5~6餐，避免餐后高血糖。
孕前肥胖及孕期体重增加过多均是GDM高危因素，需结合基础体重指数[BMI=体重（kg）/升高（m）2]，从孕早期即制定孕期增重计划，并监测体重变化情况。
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2.运动管理
1）鼓励孕期运动，包括有氧运动及阻力运动，每次运动时间≤45min。
2）鼓励孕前进行规律运动的肥胖妇女根据身体状况及能力保持或调整运动方案。
3）经常久坐的超重和肥胖孕妇建议进行适度的运动，20~29岁的目标心率102～124/min，30~39岁的目标心率为101~120/min。
4）孕期运动可采用结构化的步行模式，从孕中期每25分钟开始，每周每节增加2分钟，直到达到每节40分钟。
5）可选用计步器等设备增加锻炼水平，建议孕妇每天步行11000步。
6）其中可穿插必要的间歇，建议就餐30min后进行运动。
运动注意事项：
1）运动前排除心脏疾患，并确认是否存在大血管或微血管并发症。
2）下列情况为运动疗法禁忌证：1型糖尿病合并妊娠、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压、多胎妊娠、心脏病、视网膜病变等。
3）为防止低血糖和迟发性低血糖发生：建议进餐30min后再运动，时间控制在30~40min，运动后休息30min；建议随身携带饼干或糖果，有低血糖先兆可及时食用，血糖＜3.3mmol/L或＞13.9mmol/L者停止运动。
4）运动期间出现腹痛、阴道流血或流水、憋气、头昏眼花、严重头痛、胸痛等及时就医。
5）避免清晨空腹未注射胰岛素前进行运动。
3.血糖监测目标及低血糖处理
1）血糖监测频率：
血糖控制稳定或不需要胰岛素治疗的GDM妇女，每周至少测定一次全天4点（空腹和正规三餐后2h）血糖。其他患者酌情增加测定次数，必要时监测。持续血糖监测适用于血糖控制欠佳的PGDM（糖尿病合并妊娠），尤其是1型糖尿病患者。
2）血糖控制目标及低血糖
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五、GDM的药物治疗
在饮食及运动治疗等生活方式干预基础上，血糖监测仍不达标患者应启动药物治疗。胰岛素、二甲双胍、格列本脲在妊娠中、后三个月的GDM治疗都是安全有效的。但国内指南推荐胰岛素作为一线选择。
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1.适合的胰岛素类型：
1）包括所有：短效、中效及预混的人胰岛素；
2）胰岛素类似物：门冬胰岛素、赖脯胰岛素及地特胰岛素；
3）由于孕期胎盘胰岛素抵抗导致的餐后血糖升高更为显著，预混胰岛素应用存在局限性。
2.胰岛素应用方案：
1）对于仅餐后高血糖的孕妇，进餐时或餐前30min注射超短效或短效胰岛素。
2）胰岛素联合治疗：NPH(中效)和超短效/短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前短效/速效胰岛素+睡前NPH。
3）空腹高血糖患者，适合基础胰岛素的治疗，中效胰岛素或地特胰岛素。
3.胰岛素的使用：
1）建议初始使用应从小剂量开始，0.3~0.8U/（kg.d）。
2）胰岛素的用量在整个孕期会逐渐增加：前三个月，0.7U/（kg.d）；从孕18周起，0.8 U/（kg.d）；从孕26周起，0.9 U/（kg.d）；从孕36周至分娩，1.0 U/（kg.d），在某些情况下，需求量可能会低于该水平。
3）分配原则是早餐前最多、中餐前最少、晚餐前居中。
4）应根据血糖监测结果不断调整胰岛素用量，通常每次调整后观察2~3d判断疗效，每次以增减2~4U或不超过每天用量的20%为宜，直至血糖达标。
5）注意低血糖的防范。
4.胰岛素的注射：
可利用超声对患者腹部皮下脂肪进行评估，然后选择注射部位，均要避免肌肉注射，因其可能导致严重低血糖。
1）腹部是妊娠期胰岛素给药的安全部位。考虑到子宫扩张使腹部脂肪变薄，妊娠期糖尿病患者应当使用4mm针头。
2）早期妊娠：应当让孕妈放心，不需要改变胰岛素注射部位或技术。
3）中期妊娠：腹部外侧远离胎儿的皮肤，可用于注射胰岛素。
4）晚期妊娠：在确保正确捏皮的情况下，可经腹部注射胰岛素。有顾虑的孕妈可使用大腿、上臂或腹部外侧自行注射。
5）睡前注射的中效胰岛素，建议注射部位为臀部或大腿外侧，精蛋白锌及一些早期中、长效胰岛素具有吸收峰值，建议睡前可稍早一些注射。
6）每次注射前检查注射部位，判断并避免出现疼痛、皮肤凹陷、皮肤硬结、出血、瘀斑、注射部位感染。如若出现皮肤硬结，应避开硬结注射。掌握其他正确的胰岛素注射技巧及捏皮技巧。
7）在使用胰岛素前先确认是否存在结晶体、悬浮物或颜色变化等异常情况。
8）新开胰岛素时需提前30min从冷藏室取出，放置室温，每次注射前认真核对胰岛素剂型、检查笔芯有无皮损或漏液、检查胰岛素性状、效期等。
9）确保胰岛素笔内有足够的胰岛素量。
5.胰岛素的储存：
1）未开封的胰岛素或笔芯应在冰箱保鲜室2~8℃的环境保存，切勿冷冻。
2）已开封的瓶装胰岛素或笔芯可在室温下保存（保存期为开启后1个月内，且不能超过保质期）。③避免受热或阳光照射，防止震荡。
六、GDM产后管理
1.孕期高血糖对孕妇及子代的影响不因终止妊娠而结束。
2.产后GDM停用胰岛素，孕前糖尿病和妊娠期显性糖尿病胰岛素剂量至少减少1/3。
3.鼓励母乳喂养。
4.糖尿病合并妊娠产后管理同普通人群，妊娠期显性糖尿病产后需重新评估糖尿病类型及糖代谢状态。GDM需进行短期及长期随访。母婴代谢相关疾病风险均明显增加。
5.GDM随访：①产后6~12周行75g OGTT评估糖代谢状态。②长期随访：GDM产后1年再行75g OGTT评价糖代谢状态。③之后随访间期：无高危因素者2~3年OGTT筛查一次。④还包括产后身高、体重指数、腰围及臀围等管理。

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发表于：2020-05-27

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