医学科普
发表者：万方 人已读
软骨损伤是一种常见的运动损伤，最常见于膝关节。此外髋关节、踝关节和肘关节的软骨损伤也较常见。软骨损伤很难自愈，有时比较隐匿，容易漏诊，长期拖延，最后酿成大祸，毁了整个关节。本文以膝关节为例科普软骨损伤相关知识。
我们平时吃的“掌中宝”、“猪软骨拉面”和各类脆骨有些嘎嘣脆，有些很软口感很舒服，实际上都是动物的软骨经过烹饪后的形态。软骨是一种特殊的组织，既坚韧又具有弹性，覆盖于关节的表面，起到减震润滑的作用，让骨与骨之间的运动达到丝般柔顺。
健康的软骨非常优雅，洁白无暇，丝般顺滑，正常情况下，软骨和软骨/半月板之间直接接触，且关节内有滑液存在，一般不会造成损伤，理论上可以使用一辈子。但是现实非常残酷，软骨非常娇嫩脆弱，稍微戳一下就会有个凹陷，稍微划一下也会有个划痕，处女座实在是不能忍受。软骨非常容易在平时的运动损伤和/或退形性骨关节炎症的打击下受损。例如，受损的半月板游离缘就对所接触的软骨有切割和研磨的作用，半月板损伤的患者通常在损伤的附近可以发现不同程度的软骨损伤。
在关节镜手术中，医生会用一枚探针代替手指对软骨进行触诊，并用outerbridge分级法对软骨损伤进行分级：
0度为正常软骨
I度为软骨软化水肿
II度为软骨部分层厚缺损裂痕未达软骨下骨或者直径未超过1.5cm
III度为缺损裂痕达到软骨下骨且直径大于1.5cm
IV度为软骨缺损，软骨下骨暴露。
软骨缺损部位的软骨碎片往往不翼而飞，散落在关节内，形成游离体，造成关节疼痛、弹响和交锁等症状，进一步加重关节内其他组织的损伤。
由于软骨再生能力差，很多软骨损伤无法自愈。轻微的软骨损伤（0度、I度）可能会在数周内到数月内自行恢复，但是大部分稍重（II度及以上）的软骨损伤最终可能都要进行手术治疗。
关节疼痛：即使在休息时也疼，在关节上施加压力会加重疼痛
肿胀：在损伤后数小时至几天后逐渐出现
关节僵硬
关节弹响：如喀哒声或打磨的感觉
关节交锁：屈伸时突然卡住疼痛，多数可自行恢复
有时可能很难将软骨损伤与其他常见的关节损伤（例如半月板、韧带损伤）区分开来，因为症状相似，同时也会共同出现。例如前交叉韧带损伤、半月板损伤和软骨损伤经常是一起出现的。半月板损伤长期不治疗也会引起损伤附近的软骨磨损。髌股关节病的患者经常会出现髌骨软骨磨损不均匀的现象。
３.０T的磁共振检查能清晰地看到软骨损伤，如果出现关节面附近的骨髓水肿，有时可提示存在软骨损伤的可能。对有些病例进行长期随访可以发现，软骨损伤通常无法自愈，并且会逐渐加重。
如果你扭伤了你的膝关节，出现肿胀疼痛的症状，去急诊拍X光片骨头没有异常。可以先自我观察一周，建议做一个磁共振检查。如果损伤很轻微，自己可能会好转。但是大部分中、重度的软骨损伤无法自愈。如果不加以治疗，它最终会磨损关节。
如果出现以下情况下，请及时找专业的运动医学医生诊治：
１、 你无法正常地活动膝关节，和健侧比，屈伸无法到底。
２、 用普通消炎镇痛类药物无法控制疼痛
３、 你走路时候会刻意不让受伤的肢体承重量，会害怕并且没有信心
４、 和健侧比，受伤的部位畸形，有异常凸起
５、 受伤部位出现感到麻木，变色或发冷
６、 自我观察一周后的症状仍未开始改善
你的医生需要对你进行问诊、查体，并且建议你去做磁共振检查或者诊断性的关节镜检，以明确关节内软骨是否受损，是否合并其他损伤。
损伤和疼痛是否有关？做手术能否解除疼痛？可以由专业运动医学医生进行体格检查判断，如果关系不明确，可以进行治疗性诊断，即关节腔内封闭疗法后再进行查体。症状和体征明显减轻可以认为疼痛和损伤有关。
如果自己感觉没那么重，首选自助治疗，包括如下方法：
使用膝关节支具来保护患处免受进一步伤害
运动损伤通用的RICE原则：
1. 休息。如果膝盖疼痛，制动休息，避免引起疼痛的活动，扶拐走路，减轻患膝压力。
2. 冰敷，可有效减轻疼痛和肿胀。每次15-20分钟，每天4次，直到疼痛和肿胀等症状消失。
3. 加压包扎。可以对肿胀的膝盖用弹性绷带进行加压包扎，消肿止痛，注意不要包得太紧。
4. 抬高患肢。坐下或躺下时，在脚跟下用枕头抬高患肢，促进血液回流。
服用非甾体类抗炎药（NSAID），例如布洛芬、塞来昔布、洛索洛芬等
如果症状严重或几天后没有改善，请及时找专业的运动医学医生，进一步检查，明确诊断，调整治疗方案，包括物理治疗及关节镜手术。
软骨损伤的手术治疗以关节镜微创技术为主，通过在膝关节表面作２－３个手指粗细的切口进行。关节镜直视下可以对膝关节内的软骨、韧带、半月板组织进行评估，同时能够发现滑膜炎症、游离体、痛风结晶等各种异常病灶。
根据患者的年龄、损伤情况、运动水平和经济状况决定具体的手术方案。
目前临床上常用的关节镜下软骨修复技术如下：
关节腔灌洗、关节清理、软骨成形术：使用关节镜刨削器和射频刀头清除关节内的炎性物质，摘除游离体和碎片，修剪和打磨受损软骨的表面和边缘使其光滑，清除损伤的软骨组织，使其剩余的软骨保持平整、稳定。这是最为传统的技术，只能让软骨损伤不再变差，无法逆转已经损伤的组织。基础费用在2万元作用，大部分可报销。
微骨折技术：在软骨缺损的部位对暴露的软骨下骨凿数个洞开有小孔，刺激骨髓细胞向软骨下骨迁移，启动软骨的再生，对缓解疼痛和软骨修复有很好的作用，无需额外花费，经济实惠。美中不足的是，此处再生的软骨是纤维软骨，可以理解为山寨货，仅能凑合着用，并非关节内原装的透明软骨。
自体骨软骨移植技术：从患者自身膝关节的非承重区域取出一小块健康的圆柱形带骨软骨（<1cm），形状有点像红酒瓶塞。将这块“瓶塞“移植到软骨缺损区域。当使用多个”瓶塞“治疗单个较大软骨缺损时，称为马赛克技术，有时需要切开手术。缺点显而易见：拆东墙，补西墙，看着就有点疼。
异体骨软骨移植技术：原理同自体，优势是不需要取自体组织，创伤较小。缺点是，组织来源为人体组织库，并不是所有人能接受。存在排异、感染、传播疾病的风险。此外费用昂贵，数万元不等，且为自费，有时需要切开手术。
富血小板血浆疗法（PRP）：对受损区域的软骨进行富血小板血浆注射治疗，PRP内的高浓度生长因子对促进软骨再生修复有一定作用，疗效虽然存在争议，但是大部分临床结果是正面的，目前还在研究中。治疗费用为6000元/次，纯自费。适用于对临床疗效和运动水平恢复要求较高、有一定经济实力的年轻患者。
运动损伤、关节退变、疼痛难忍，保守治疗没用，又不想做手术，怎么办？可以试试PRP注射治疗
此外还有自体软骨细胞培养移植、组织工程支架等技术，属于试验阶段的技术，价格昂贵，目前尚未在临床广泛应用，不再赘述。
术后即可就开始逐渐进行相应的运动康复和物理治疗，从非负重到负重，从被动至主动，同时加强力量和拉伸训练。如果需要重返运动，还需要进行重返运动前的评估以及制定相应的康复计划。术后膝关节肿胀和疼痛是正常的情况，切忌不要热敷或用过热的水洗澡，会加重膝关节肿痛的症状。
对于软骨成形的患者，术后第二天即可下地行走，多数情况下无需扶拐。如果觉得不那么好走，可以行走时使用登山杖辅助。伤口愈合后就可以开始游泳，1个月后开始慢跑和骑自行车。
对于微骨折、软骨移植的患者，术后第二天扶拐下地行走，并佩戴膝关节支具保持膝盖稳定，术后2周逐渐开始脱拐，到1月时完全脱拐，以减轻膝盖的负担。伤口愈合后就可以开始游泳，3个月后开始慢跑和骑自行车。
软骨损伤的预后和其面积和程度息息相关，早诊断早治疗，能够有效保留较多健康软骨组织，去除致伤因子。反之如果软骨缺损面积较大，则今后容易患膝关节骨关节炎，且发病时间可能会提前。
无论你想做什么运动，本着循序渐进的原则，切莫操之过急。只有达到下列标准之后，才能尝试恢复以前的体育锻炼水平：
1. 你可以完全弯曲和伸直膝盖而不会感到疼痛。
2. 走路，慢跑，冲刺或跳跃时，膝盖不会感到疼痛。
3. 你的膝盖不再肿胀。
4. 受伤的膝盖与未受伤的膝盖一样强壮有力。
5. 你的医生同意你重返运动。
如果在愈合之前开始使用膝关节，可能会造成进一步的损害。
要尽早开始早期术后运动康复锻炼。
受伤之后，局部的解剖结构发生改变，损伤带来的炎症产生疼痛，影响大脑对肢体本体感觉的感受和对运动指令的调控。就如同如果计算机的某个硬件坏了，换了另外一个牌子的硬件，除了把硬件装好之后外，需要重新安装驱动程序。而肢体的驱动程序则是通过早期、积极的运动康复锻炼进行重新安装的。
膝关节损伤之后，整个下肢肌肉都会开始不均匀的萎缩，会严重影响下肢功能。因此，需要在症状控制之后，尽早进行下肢的拉伸、关节活动度和肌肉力量训练，防止肌肉萎缩，减轻膝关节的压力。此外，如果需要重返高水平的运动，则需要进行本体感觉、协调、敏捷性等高级康复治疗。
运动康复是一项系统工程，需要吃苦也需要花钱花时间。低要求的患者可以在家自学锻炼。但是绝大部分有运动需求的患者，需要在专业的运动康复机构接受运动康复物理治疗师的指导和训练。
不能“撇开剂量谈毒性”。软骨损伤的预后由损伤的大小、位置、形态等具体情况决定。如果损伤软骨不稳定，或者变成游离体在关节内兴风作浪，不仅会有症状，使患者丧失一定的肢体功能和运动能力，还会日益加重，继而磨损其他软骨、半月板组织，造成膝关节骨关节炎的提前到来。大面积的软骨损伤往往是不可逆转的，一旦骨关节炎（俗话说膝关节长骨刺了）发生，意味着膝关节进入“报废阶段”，这个阶段进展可快可慢，时好时坏，患者在此过程中倍受疼痛和功能障碍的煎熬。
反之，如果患者的软骨损伤程度轻微，面积很小，膝关节没有发生交锁、痛性弹响、反复肿胀疼痛等情况，且患者本人对自己的运动能力和生活质量满意，则可以通过非手术治疗就足够了。每年复查一次MRI，并与主诊医生保持联系。
软骨损伤通常是意外造成的，基本无法预防。但是一些预防措施可能会降低膝盖受伤的风险。你应该：
1. 定期锻炼以保持大腿肌肉强壮。
2. 参加运动前要热身，做完运动后要拉伸。
3. 两次运动之间要有充足的休息时间，人体过于疲劳会增加受伤的风险。
4. 确保运动时穿着正确合脚的鞋子，鞋底要有足够的缓冲能力。
5. 保持身体和四肢的灵活性。
6. 切勿突然增加锻炼强度和难度，循序渐进，不要过于勉强自己。
7. 尽可能不要带伤上阵。
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发表于：2020-06-02
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