“超微通道”单孔腹腔镜输尿管再植术在小儿巨输尿管症的应用

1 小儿巨输尿管症

正常小儿输尿管直径一般不会超过5mm，大于7-8mm就是人们常说的巨输尿管症，多数在泌尿系造影及超声检查上输尿管迂曲扩张，很容易诊断。常见原因为狭窄、瓣膜、远端动力障碍、返流、囊肿等。孩子得了巨输尿管病家长特别紧张，其实大可不必过度担忧，只要孩子没有合并症情况，多数是可以保守治疗的。如果有反复发作症状、肾盂输尿管进行性扩张、肾功能进行性损害、合并结石等情况，则需要手术治疗。

巨输尿管症

2 超微通道单孔腹腔镜技术（Micro-LESS）

一直以来开放手术行输尿管膀胱再植是治疗小儿巨输尿管的金标准，随着人们对微创和美的不断追求，单孔腹腔镜技术越来越受到医生和患者的青睐，不过迄今为止，小儿单孔腹腔镜输尿管再植目前尚未见于文献报道。

常规的经脐单孔腹腔镜手术，脐部多需要2-3公分切口，小儿的脐孔一般较小，多数很难完全掩盖切口痕迹，会影响美容效果，这个和单孔腹腔镜手术的美好初衷是相悖的。而小儿输尿管再植手术属于重建手术，不需要延长切口取标本，这样就有可能也允许将脐部切口取得更小，适应小儿脐部皱褶较小的特点，术后外观更漂亮。

基于此我们采用超微通道单孔腹腔镜（Micro-LESS）膀胱外输尿管再植术治疗小儿巨输尿管，Micro-LESS沿着脐部皱褶内作1公分左右的切口，置入超微单孔通道器，所有的器械都通过这个狭小的通道进入腹腔完成手术，术后脐部基本上无可视瘢痕，美容效果非常好。不过Micro-LESS会给术者带来较大的技术挑战，如何在保证手术质量和美容效果的前提下，提高手术的效率，增加技术的可复制性，是我们目前正在总结分析的，以期更好地推广这项技术。

3 超微通道单孔腹腔镜输尿管再植术体会

3.1 患者的选择

体重指数（BMI）超过29kg/m2 的患者，行常规腹腔镜手术就会比较困难，多数会采用开放手术。我们采用超微通道单孔腹腔镜技术行输尿管再植的患儿，考虑到盆腔重建手术的器械操作臂会比较长，较大的体重指数患儿施术时操作的灵活性、精准性和有效性会明显下降，所以我们的经验是体重指数（BMI）小于16kg/m2 的患者较合适，当然技法娴熟后可以适当放宽患者要求。

3.2 器械的选择

超微通道单孔腹腔镜输尿管再植术，所有的器械都通过脐部狭小的通道进入腹腔完成，手不可避免地会出现器械的内外部碰撞，为了缓解超微通道狭小的进出路径带来的器械内外部的碰撞问题，标准器械一般选择直径3mm长度330mm的器械，能量设备可以用3mm的电凝钩，但其可操作性不如超声刀好。摄像镜头可以用3mm的，但其刚性不足易损坏，推荐5mm镜头。另外体重指数（BMI）大于16kg/m2 的患者，盆腔重建手术标准器械操作时碰撞会比较明显，条件允许的话，建议采用可弯曲器械。不太建议采用预弯的器械，因为它的灵活性较差，操作效能低。

3.3 通道器的选择

一个优质的超微单孔通道器需要气密性好，软质的，活动空间大，灵活性较好，这样器械操作时可以减少通道器对器械的抵抗，利于各种交叉操作技巧的灵活实施。

范登信副主任医师（右一）行单孔腹腔镜手术

3.4 切口的选择和通道建立

小儿的脐孔直径一般较小，切口的位置和大小对于术后的脐部的美容效果很关键。切口一定要选择在皱褶内，术中根据脐皱褶的长度尽量将切口大小接近1公分，这样既可以增加通道容量，而又不破坏脐部美感。有时脐皱褶会较接近脐中部，所以切开皮下时要向下潜行到近脐环处，这样可以避开先天的脐瘢痕，便于操作和术后愈合。婴幼儿和较瘦的患儿通道建立，可以在两脐动脉间钝性分离而不切断，直接进腹，稍作通道扩张后就能很好操作。

脐部1公分切口

术毕脐部外观

3.5术中注意事项

输尿管再植术是否需要裁剪输尿管，这一点是众说纷纭。作者体会一般输尿管直径超过1cm时可以适当裁剪，但这个输尿管直径是解除梗阻后得到的，裁剪时建议经通道器拖出体外进行，方便快捷，同时裁剪后顺势放置好D-J管。Lich-Gregoir法输尿管有时会有短期的排尿困难，特别是双侧低龄患儿更易出现。我们的患儿年龄没有特殊情况建议1周岁左右，建立膀胱肌层隧道时，方向斜向后外侧，长度3-5公分，利用超声刀时少切多分，减少对膀胱后壁神经的损伤。

为了方便操作，要注意膀胱壁悬吊的应用，一般左右膀胱后壁及原输尿管开口的上方各悬吊一根牵引线，充分暴露膀胱后壁。术中D-J管一般经吸引器鞘管植入输尿管，如果输尿管迂曲明显较难放置时可以经尿道植入膀胱，再经吻合口在分离钳辅助下多能顺利完成。当然如果下段输尿管迂曲扩张较甚，可以适当游离去除。

3.6 交叉操作技术的应用

单孔腹腔镜输尿管膀胱再植手术，由于脐部至膀胱的距离较长，操作距离的延长会降低操作的精准度，器械的内外部碰撞明显增加，标准器械很难平行操作，即使从脐部进入是平行的，到了盆腔后，手术者和助手稍作移位，观察镜和操作器械就会交错卡压在一起，术者的操作自由度严重受限，被迫调整观察镜位置或交叉操作。

交叉操作由于违背了我们平常的操作习惯，刚开始操作的精准度和效率会下降，标准器械的交叉操作对于术者的腹腔镜操作的熟练程度要求较高，我们在长期的单孔腹腔镜手术操作中积累了不少原创的交叉操作技巧，交叉旋转打结，交叉穿线，交叉双手成结等等，的确这些交叉操作技巧大大降低了手术难度，尤其是对于单孔腹腔镜肾盂成形术非常凑效，但对于大龄患儿，尤其是体重指数（BMI）大于16kg/m2 的输尿管再植，即使交叉操作，完成有效操作有时也会很困难。

这个时候，可弯曲器械交叉操作就能很好解决这个问题，消除了内外部器械碰撞的问题，有效分离增加，恢复了操作角度，让盆腔的缝合打结易于实施，双手可弯曲持针钳，同时可以用作分离钳，就像两条机械臂，可以左右手分离、缝合、打结，多自由度操作，消除了标准器械操作角度缺失的尴尬。不过可弯曲器械都是5mm的，脐部切口就势必要适当延长，脐部皱褶小的患儿，可能会影响局部的美观，再有可弯曲器械交叉操作的学习曲线稍长，同时可弯曲器械的费用不菲，合适的可弯曲器械获得也是关键。不过可弯曲器械交叉操作训练，对于熟练腹腔镜技能的加速获得是很有帮助的，并且一旦熟练掌握可弯曲器械交叉操作技能，就能轻松绕过单孔操作壁垒，操作起来，驾熟就轻，游刃有余，术者的舒适度大幅度提高。而对于标准器械的交叉操作，即使是熟练掌握，术者的舒适度会稍差点，而且由于标准器械没有可以旋转的持针钳，交叉旋转完全靠术者的腕关节旋转来实现，这样既增加了术者的疲劳感，又限制了操作范围。

不过标准器械的交叉操作对于单孔腹腔镜肾盂成形术和小龄患儿输尿管再植，由于操作距离短，倒是个不错的选择，而且我们可以用3mm的标准器械操作，这样可以尽量缩小脐部切口大小，让术后外观更漂亮。

作者体会，交叉打结时，张开钳齿，配合尾部的转轮，这样标准器械就具备了可弯曲器械的特性，恢复操作三角关系，同时又符合我们使用标准器械的习惯，轻松完成打结任务。

结束语

超微通道单孔腹腔镜输尿管再植治疗小儿巨输尿管症，结合患儿自身特点，选择合适的器械，采用灵活多变的交叉操作技术，安全高效地完成手术操作，在有效保障手术效果的同时，兼顾了完美的术后外观，最大程度地降低了因手术瘢痕给孩子带来的负面影响。目前单孔腹腔镜技术已经得到了广泛医生和患者的认可，我们一定会不断磨砺、克服困难，努力做好，让更多有需要的患儿受益。

作者简介：范登信，男，副主任医师，泌尿外科学博士,上海交通大学医学院附属新华医院小儿泌尿外科，中国小儿泌尿超微通道单孔腹腔镜技术开拓者，中国妇幼微创协会儿童泌尿学组委员,中国中西结合男科学会青年委员。主攻方向：微创泌尿外科、泌尿生殖系肿瘤、尿道下裂的治疗，尤其擅长单孔腹腔镜技术，首次提出了超微通道单孔腹腔镜技术（Micro-LESS）的概念，目前常规开展各种小儿上尿路经脐单孔腹腔镜手术。

门诊时间：周二下午，周三上午。