植皮联合重睑术修复瘢痕性上睑外翻

【摘要】 目的 探讨游离植皮联合重睑术修复瘢痕性上睑外翻的治疗方法。方法 78例患者，采用游离植皮联合重睑术，修复瘢痕性上睑外翻畸形眼共146只。结果 所有修复治疗的患者，随访时间3-24月，皮片移植全部成活良好，外翻得到矫正，眼睑能够自然闭合，一次手术治愈率89.04%，再次手术获得100%治愈率；146只眼中135只眼重睑线良好，重睑成形优良率92.47%，效果满意。结论 植皮联合重睑术可以修复瘢痕性上睑外翻，有功能与美学修复的双重效果。【关键词】瘢痕；睑外翻；植皮；重睑术Skin grafting combined with double eyelid plasy to repair scarred upper eyelid ectropion.Li Feng Jiang Zhangjia Jiao Xiangong Zhang Gang Yang Lei Wu Ying.Liuyang People＆＃39;s Hospital,Changsha 410300,China Corresponding author:Jiang Zhangjia,Email:lyjzj111@163.com【Abstract】 Objective: To explore the treatment method of free skin grafting combined with double eyelid plasy to repair scarred upper eyelid ectropion.Method:In 78 patients,146 eyes were repaired by free skin grafting combined with double eyelid plasy.Results: 78 patients were followed up 3-24 months after the symptoms have been corrected upper eyelid ectropion,All skin grafts survived well, valgus was corrected and eyelids closed naturally,the cure rate was 89.04% for first operation and 100% for reoperation.The double eyelid line of 135 eyes in 146 eyes was good, and the excellent rate of double eyelid formation was 92.47%, the effect was satisfactory. Conclusion: Skin grafting combined with double eyelid plasy repair for scarring upper eyelid eversion is a more feasible surgical method, which has the dual effects of functional and aesthetic repair. 【Key words】Scar;Ecropion of eyelid;Skin graft;Double eyelid plas瘢痕性睑外翻是颜面部深度烧伤后的常见畸形，瘢痕增生、挛缩导致眼睑闭合不全，泪点远离泪湖与眼球表面，不能收集泪液，眼角结膜长期暴露、干燥，甚至角膜溃疡、失明，严重影响患者的外形美观与功能。全面部深度烧伤后，往往限制了局部皮瓣的选择应用，游离植皮成为其唯一选择。2010年，我们采用游离植皮方法修复一例烧伤瘢痕性上睑外翻，发现切除松解上睑疤痕到睑板前筋膜和提上睑肌腱膜，游离植皮后可以形成重睑皱褶。从2010年以来，我们修复瘢痕性上睑外翻时应用植皮法同时行重睑术78例，疗效满意，报告如下。临床资料1.1一般资料 本组78例，男65例，女13例，年龄18-65岁，共146只眼，均为烧伤后瘢痕性睑外翻畸形，其中双侧上睑外翻66例，单侧上睑外翻14例，合并下睑外翻35例，上下睑外翻均采用植皮方法、上睑联合重睑来修复。1.2手术方法 局部浸润麻醉或全麻下，距睑缘3mm设计切口线，切口呈弧形、靠内眦为鱼尾形，切口长度超过内外眦0．5—1 cm，切开松解瘢痕组织到眼轮匝肌层，剪去睑板上缘以下的睑板前筋膜上的眼轮匝肌与瘢痕组织，充分松解粘连，适当矫枉过正，上睑缘遮盖下眼睑0.2-0.4cm。如果眼睑外翻严重，上睑瘢痕松解后，睑板以上提上睑肌往往暴露大于0.5cm，可以适当游离睑板上缘以上的眼轮匝肌与眶隔脂肪下拉覆盖在提上睑肌上，避免皮片与提上睑肌腱膜粘连。 皮源充足，根据皮肤缺失量切取上胸部，上臂内侧或耳后等部位的全厚皮片，去脂修薄；皮源不充足，用鼓式取皮机在身体任何部位切取中厚皮片，稍大于瘢痕切开松解创面，供皮区直接缝合或回植刃厚皮片。皮片游离移植，周边与眼睑创缘间断缝合，留线，抗生素(庆大霉素)盐水冲洗皮下积血，皮片上覆盖凡士林纱布，填塞棉花加压打包固定，眼内涂抗生素眼膏。术后常规使用抗生素2-3天，每天滴抗生素眼药水及眼膏，8-10天拆包拆线。1.3典型病例1 某男56岁 ，硝药火焰烧伤后双侧上眼睑瘢痕挛缩外翻 3个月，睑缘与眉毛距离1cm，上眼睑严重外翻，角结膜外露，眼睑闭合不全。因全身大面积烧伤，颜面部、上臂内侧、胸上部及耳后有瘢痕不能供皮，且无行局部皮瓣修复条件。全麻下，上睑瘢痕下注射0.9%氯化钠1ml，沿睑缘3mm平行睑缘切开瘢痕组织到眼轮匝肌，靠内眦切口呈鱼尾形，充分松解游离切口下瘢痕粘连。发现上眼睑仍然不能复位，睑球分离，剪去睑板上缘以下眼轮匝肌与瘢痕组织后成功复位，上睑皮肤缺失2.5×6cm2，在下腹部用鼓式取皮机切取中厚皮片，游离移植到上睑，周边缝合留线，覆盖凡士林油纱布，添塞棉花打包，8天拆包，10天拆线，皮片成活良好，眼睑闭合自然，睁眼时上睑不臃肿，出现弧线优美的重睑皱褶(见图 1) 。 图1 典型病例 a.术前正位 b.术后24个月正位Fig1 Typical case: a. frontal view before operation. b. frontal view 24 months after operation.1.4 典型病例2某男51岁 ，硝药火焰烧伤全身多出皮肤,双侧上眼睑瘢痕挛缩外翻 2月余，睑缘与眉毛距离0.9cm，上眼睑严重外翻，角结膜外露，眼睑闭合不全，结膜充血。因全身大面积烧伤，无行局部皮瓣修复条件，在下腹部用鼓式取皮机切取中厚皮片，游离移植到双上睑，周边缝合留线，覆盖凡士林油纱布，添塞棉花打包，8天拆包，10天拆线，皮片成活良好，眼睑闭合自然，睁眼时上睑不臃肿，术后随访眼睑闭合功能外观良好(见图2) 。图1 典型病例 a.术前正位 b.术后12个月正位Fig2 Typical case: a. frontal view before operation. b. frontal view 12 months after operation. 2 结果 本组78例共146只眼的上眼睑修复治疗中，皮片移植全部成活良好，外翻得到矫正，眼睑能够自然闭合，8例共16只眼术后半年因皮片收缩再次出现轻度上睑外翻、睑球分离或溢泪再次手术，一次手术治愈率89.04%，再次手术获得100%治愈率；146只眼中135只眼重睑线良好，11只眼出现不全重睑、多重重睑与左右重睑不对称，重睑成形优良率92.47%，达到了较好的功能与美学的双重修复效果。3 讨论3 讨论既往瘢痕性上睑外翻手术时切开松解瘢痕后，分离粘连挛缩一般到皮下与眼轮匝肌之间，很少分离到睑板前筋膜，植皮愈合后，眼睑可以自然闭合，但是皮片臃肿、无重睑皱褶，往往出现倒睫、睁眼无力、睑裂高度低，妨碍患者视物，缺乏整体美感[1]。如何做到功能与美学修复的双重效果，既解决上睑外翻问题，又形成重睑皱褶呢？植皮法重睑术是传统经典的，形成重睑的关键是在上睑睑板前筋膜的表面进行游离植皮，使皮片与睑板愈合，以便在睑板被提上睑肌提起时，上睑的皮肤可以出现重睑皱褶，这是植皮法重睑术的理论基础与机制[2]，但是该方法仅适用于瘢痕位于睑板位置的轻度上睑外翻患者。中重度瘢痕性上睑外翻，切开松解瘢痕后，上睑皮肤缺失大，往往整个上睑存在皮肤缺失，大面积深度烧伤加上颜面部烧伤，自体皮源匮乏，局部皮瓣也没有条件，游离皮片移植是唯一矫正上睑外翻畸形的选择，在植皮法重睑术的理论基础上，使睑板前移植的皮片与板愈合后粘连，形成重睑皱褶有理论依据、有可操作性。本组78例瘢痕性上睑外翻手术结果显示植皮联合重睑修复烧伤后瘢痕性上睑外翻，可以矫正外翻畸形，眼睑闭合自然，解除了患者的痛苦，重睑皱褶的形成，上睑不臃肿，更加利于睁眼，增加了眼部的整体美感，达到了功能与美学修复的双重效果。瘢痕性睑外翻是临床常见畸形，皮瓣与皮片移植是常用手术方法，王毅等采用额部扩张皮瓣修复瘢痕性眼睑外翻获得良好的效果[3]；房林等用含SMAS的随意型皮瓣修复睑外翻获得满意的效果[4]；V-Y或Z成形、游离皮片移植等方法也可以获得眼睑复位的良好效果[5]；眼轮匝肌肌瓣桥式转移联合植皮法修复烧伤早期睑外翻效果较好[6]；也有学者采用颞浅动脉岛状皮瓣来修复瘢痕性睑外翻获得良好的功能与美学效果；[7、8]，为了达到美学上修复效果，有些学者在睑外翻功能已经矫正的基础上二期用脂肪移植，或者用透明质酸钠凝胶填充来完成美学的修复[9、10]。以上学者在眼睑复位，自然闭合等方面解决了瘢痕性上睑外翻的功能问题，虽兼顾了美学方面的因素，但是，有待进一步升华，不做美学修复，上睑上睑往往臃肿，妨碍睁眼，眼睛是心灵的窗户，重睑是窗户的窗台，有则锦上添花，起到整体美的效果。诸多学者在修复轻度瘢痕性上睑外翻时同时行重睑术获得良好效果[11、12]。本研究方法适合瘢痕性上睑外翻各种程度的畸形，解决了中、重度瘢痕性上睑外翻决的功能问题，植皮联合重睑术起到了整体美学的修复效果。从结果来看，本方法还是有其不足之处：一是皮片收缩挛缩，有再次外翻的可能，部分病例需要再次手术矫正；二是部分病例出现不全重睑、多重重睑与左右重睑不对称等现象。手术中细节的处理：1、瘢痕切开松解层次：切开松解瘢痕到瘢痕下与眼轮匝肌之间后，从睑板上缘水平以下剪去睑板前眼轮匝肌，这是形成重睑皱褶的基础。2遇到中、重度睑外翻时，如果睑板上缘提上睑肌暴露过高，适当游离睑板上缘眼轮匝肌与眶隔覆盖在提上睑肌腱膜上，避免皮片与提上睑肌腱膜形成广泛的粘连造成多重重睑等并发症。3、皮片厚度的选择：上睑有睁眼功能，臃肿是全厚皮片修复瘢痕性上睑外翻的主要弊端，妨碍睁眼动作，我们认为，上臂内侧、胸上部、耳后为供皮区，可以切取全厚皮片，身体其它部位切取中厚皮片，这样与上睑的解剖与功能相匹配。总之，植皮联合重睑修复瘢痕性上睑外翻可以起到功能与美学修复的双重效果。操作简单，疗效可靠，值得推广应用。