膝关节骨关节炎的阶梯化治疗

随着人口老龄化的不断发展，每年都有大量的膝关节骨关节炎的患者。实际上早在2003年，美国著名的时代周刊封面就发表了骨关节炎时代正在到来的评论。骨关节炎已经日益引起全世界范围内的关注，世界上很多国家的学会组织都已经制定了有关骨关节炎诊断和治疗方面的指南，如2013年的美国骨科医师协会（AAOS）骨关节炎指南、2014年的国际骨关节炎协会（OARSI）膝关节炎指南、2016年的泛美抗风湿联盟（PANLAR）骨关节炎管理共识等，我国早在2007年中华医学会骨科分会就制定了骨关节炎指南，并在2018年由中华医学会骨科分会关节外科学组制定了新版的骨关节炎诊疗指南。吉林大学第一医院骨关节外科冯卫

一、骨关节炎的定义

膝关节骨关节炎是我国老年人常见的慢性疾病，据统计我国60岁以上人群膝关节骨关节炎的患病率为50%，其中35%-50%有临床表现。75岁以上人群约80%，最终致残率为53%。其特征为关节软骨原发性或继发性退行性变及骨质增生，又称骨关节病、退行性关节炎等。

二、骨关节炎的病理改变

关节软骨最早出现软化变性，负重区出现关节软骨纤维化，逐步表面出现溃疡、裂隙、裂纹、剥脱、缺失导致软骨下骨暴露。软骨下骨密度增加，呈象牙样硬化。而非负重区软骨面出现增生肥厚，骨化形成骨赘。软骨下骨萎缩，骨质疏松或囊性变。

剥脱的软骨漂浮于粘液或粘附于滑膜上，刺激滑膜增生水肿，渗出富含粘蛋白的滑液，使关节液混浊、粘稠。关节囊产生纤维变性和增生。韧带松弛或挛缩。

三、骨关节炎的临床表现

1. 关节疼痛，受累关节间隙压痛

2. 关节活动受限

3. 关节内翻或外翻畸形

4. 骨摩擦音（感）

5. 肌肉萎缩

四、骨关节炎的诊断

X线片是诊断骨关节炎的首选方法，是临床诊断的“金标准”，我们通常要拍摄膝关节站立正侧位及双下肢全长的x线片，来评价骨关节炎的严重程度。

X线片骨关节炎有三大典型表现：

1、受累关节非对称性关节间隙变窄

2、软骨下骨硬化和/或囊性变

3、关节边缘骨赘形成

部分关节肿胀、游离体、关节变形

五、骨关节炎的治疗

膝关节骨关节炎的治疗目的是缓解疼痛，延缓疾病进展，矫正畸形，改善或恢复关节功能，提高患者生活质量。OA的总体治疗原则是依据患者年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择阶梯化及个体化治疗。

基础治疗包括患者的教育、运动治疗、物理治疗等是骨关节炎治疗的基石；

其次是药物治疗，主要包括临床常用的口服非甾体抗炎镇痛药物，关节腔内注射药物等；

再次是膝关节修复性手术治疗，包括关节镜手术、软骨修复手术以及力线矫正手术等；

对于严重膝关节骨关节炎患者，膝关节屈曲挛缩明显、步态障碍、伸膝困难、严重内外翻畸形等，人工膝关节表面置换可以作为膝关节骨关节炎的最终治疗途径。

六、人工膝关节置换治疗膝关节骨关节炎

全膝关节置换术的目的是缓解膝关节的疼痛，最大限度地恢复膝关节的功能。自20世纪70年代至今，人工膝关节置换外科获得了极大的发展。无论在假体设计理念、材料与生物力学研究以及外科操作技术等方面都获得了很大的发展，人工膝关节的使用寿命也越来越长，平均使用年限可达15-20年，优良率高达95%-98%。目前，全膝关节置换术已经成为一个成功率很高的手术。

膝关节置换术的主要适应证包括：

1.膝关节骨关节炎

2.类风湿性关节炎

3.血友病性关节病

4.创伤后骨关节炎

5.静息的感染性关节炎

七、加速康复外科理论在膝关节置换术中的应用

采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，最大限度减少手术病人的生理和心理创伤应激，达到快速康复。关键是减少出血、减少应激反应，提高手术安全性和患者满意度。尤其是疼痛管理方面，我们采用多模式镇痛的给药方式，包括术前围手术期口服非甾体抗炎镇痛药物、术中“鸡尾酒”配方镇痛药物关节囊周围注射、术后止痛泵、术后静点和口服非甾体抗炎镇痛药物、中枢镇痛药物、隐神经阻滞麻醉等，最大限度缓解患者的疼痛，提高患者满意度。同时鼓励患者术后早期下床活动、功能锻炼，预防血栓。