子宫腺肌病相关的疼痛怎么治疗？

子宫腺肌病（简称腺肌病）是指子宫内膜腺体及间质出现在子宫肌层组织中，在激素的影响下，异位的子宫内膜组织引起周围子宫肌层出血、肥大和增生，导致子宫弥漫性增大。子宫腺肌病是一种女性常见病，不同报道中其发生率在5-70%。子宫腺肌病患者的主要症状为月经量增多和痛经，约80%的腺肌病患者年龄在40岁以上，有症状的患者中50%经量过多，30%合并痛经，20%不规则出血，其他不常见的症状包括性交痛和慢性盆腔痛。北京协和医院妇科王姝

手术治疗尤其是子宫切除术仍然是目前主要的治疗方法，适合年龄较大且无生育要求的患者。非手术治疗主要被用于缓解痛经，减少月经量和保留或促进生育，主要疗法有药物治疗、介入治疗和病灶消融治疗等，适合年轻有生育要求的患者。今天我们将介绍子宫腺肌病相关的疼痛的药物治疗，常用药物有促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）、复方口服避孕药（COC）、某些孕激素类药物、中医中药和非甾体类抗炎药（NSAIDs）等。

GnRH-a 可有效缩小子宫体积，抑制病灶生长，降低子宫结合带的厚度，改善痛经、月经量多和子宫体积增大的症状和体征。对年轻有生育要求、不愿意手术或近绝经期者均可试用，无论子宫大小，疗效肯定。GnRH-a还常作为大子宫或合并贫血患者的术前预处理和术后巩固治疗，可有效缩小子宫体积，从而扩大手术视野、减少术中出血量、降低手术难度及周围器官损伤的风险。对年轻尚未生育而且子宫较大的患者，推荐使用GnRH-a配合反向添加作长期治疗直至尝试生育。但应注意在使用过程中有低雌激素水平引起的更年期症状及骨钙丢失等副反应，应注意适时进行反向添加治疗。（具体内容可参考本公众号GnRH-a相关的推送）

LNG-IUS放置方便，治疗有效可以携带5年，主要适应证是避孕和月经过多。临床应用经验表明，LNG-IUS对子宫腺肌病痛经和月经过多均有效，还可能缩小子宫体积。对年轻、希望保留子宫者使用LNG-IUS治疗子宫腺肌症已经得到医生以及患者的认可。然而，子宫腺肌病患者的宫腔多较大，又常合并月经过多，LNG-IUS使用后的脱环和环下移较为常见，因此在使用时应注意监测。（具体内容可参考曼月乐相关的推送）

可缓解痛经和减少月经量。通过抑制排卵来缓解痛经，COC用于治疗内异症历史悠久，但是对子宫腺肌病痛经的确切效果报道不多。对合并月经过多患者COC推荐作为二线治疗药物。子宫腺肌病患者平均年龄要明显大于内异症，因此，对40岁以上患者使用COC时应注意可能增加动静脉血栓的风险。（具体内容可参考复方口服避孕药相关的推送）

孕激素类药物可缓解痛经，减少月经量，不过临床应用不多。新型孕激素地诺孕素是全球首个专为治疗子宫内膜异位症而研发的口服孕激素，主要应用于内异症的药物保守治疗、术前用药及术后用药延缓复发，也可有效缓解子宫腺肌症的疼痛。地诺孕素作为全球首个子宫腺肌病的专用药物2017年在日本完成了Ⅲ期临床试验，2018年正式获批。至今，日本已经有患者连续服药超过6年甚至到绝经的长期治疗的经验。使用过程中子宫出血比较常见，约20%患者需要中断治疗，整体疗效较内异症治疗可能稍差。2018年底，地诺孕素治疗内异症在我国获批上市，给广大内异症及子宫腺肌病患者带来了福音。（具体内容可参考地诺孕素相关的推送）

目前还没有关于NSAID治疗子宫腺肌病的专项研究。NSAIDs抑制环氧合酶，在子宫内膜水平减少前列腺素合成，从而缓解痛经，减少月经出血。不同类型NSAIDs疗效差异无统计学意义，控制与月经相关的贫血和疼痛的同时不影响肌瘤或子宫大小。子宫腺肌病患者计划妊娠时只能使用NSAIDs对症治疗，积极试孕。临床常用的非甾体类抗炎药有布洛芬或芬必得，不良反应较少，患者易于接受。

临床上有许多中医中药，例如散结镇痛胶囊、桂枝茯苓胶囊和少腹逐瘀汤加味等可明显缓解子宫腺肌病患者的痛经症状。

需要提醒的是，药物治疗子宫腺肌病疗效只是暂时性的，治疗期间痛经症状可以有一定的缓解，但停药后通常症状又复发，因此应重视子宫腺肌症的长期综合管理。