新冠疫情下甲状腺小结节的处置

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苏州市立医院东区甲乳外科徐谔文

近年来“小结节”高发，这些结节有良性，也有恶性，有肺结节、乳腺结节，还有今天的主题——甲状腺结节。甲状腺本身体量较小，所以甲状腺小结节大多最大径在5mm左右，不会引起任何不适症状，普通的视诊和触诊必然无法查及，都是体检或其他情况下经器械检查发现的。如此“看不见、摸不着、又性质难定”，好似身体里埋了个不定时炸弹，随时都有“嘭”的危险，直教人寝食难安。

目前新冠疫情下，要求我们“戴口罩，勤洗手，不聚集，在公共场所尽量少触摸。”医院是病人集中之地，在等待就医时，必然聚集在人群中，也难以避免接触公共设施。因此，疫情下、疫区地，医院便成了传染疾病危险度较高的地方。故而有“非急症慎入院”之说。

那我们的甲状腺小结节，遇上新冠疫情，该怎么办呢？像以往那般去医院就诊，有违当下防疫原则，于己而言，也增添传染风险；不去诊治的话，是否会耽误诊疗时机，而造成不良后果呢？

先说几句，以安众心：首先，大家一定要明白，“小结节”只是一个描述性名词，绝不是恶性肿瘤的代名词！其次，绝大部分甲状腺小结节发展十分缓慢；即使是恶性的甲状腺小结节，发展依旧缓慢。这就给我们充足的观察和决策时间。

接下来，让我们把它变得“看得见、找得到、分辨善恶”！最常用和最简捷的手段是彩超。在彩超探头下，再微小的甲状腺结节也无所遁形。一份优秀的彩超检查报告，应包含以下重要信息：

1、甲状腺大小、质地，以此来了解甲状腺小结节生长“土壤”，探究其生长基础，评估其生长趋势。

2、甲状腺小结节的位置、大小、囊实性情况或密度情况、有无“点状强回声”或钙化之描述、血供情况；这些是我们最关注的，藉此来定位，并判断结节良恶性。

3、侧颈淋巴结情况，是否伴有异常增生淋巴结，再次评估癌的可能性。

一站式彩超检查，我们便可以得到比较充足的信息，来为大多数甲状腺小结节作出判断和诊治方案。鉴于各中心的彩超系统不同，检查者技术水平参差，彩超报告版式各异，故而带有一定主观性。那么，颈部增强CT可以非常客观的将甲状腺所在局部像照片一样展示在我们面前，是甲状腺疾病手术前必须施行的检查。彩超精准定位下甲状腺小结节穿刺活检，也十分便捷，病理证据下，我们便可以为甲状腺小结节“开庭宣判”了。

姓名：甲状腺小结节

年龄：结节大小

住址：彩超和CT所示

“有罪证据”：实性或低密度灶；

形态不规则、边界不清晰；

有“点状强回声”，后方有声影；砂砾样钙化；蛋壳状钙化；

颈前区或侧颈部淋巴结非对称性增大；

穿刺病理证实为甲状腺癌或倾向甲状腺癌。

“无罪证据”：囊性、囊实性或无回声灶；

形态规则、边界清晰；

无“点状强回声”，钙化为粗大钙化；

无异常增大淋巴结；或侧颈部淋巴结对称性增大；

有以上几点表现可不行穿刺。穿刺病理排除恶性肿瘤则更明确。

拿出“证据”后，我们便可以将甲状腺结节分为三类，分而处置。

1、良性可能极大；此类情况占大多数，是无需治疗的，只要定期复查即可，一般为年度随访。

2、恶性可能较大；此类甲状腺小结节，无疑是要尽快积极治疗的。

3、恶性不除外。建议穿刺活检，取得病理证据后，归入前两类中。若病理仍未能明确，可密切随访复查。方案为每3个月行彩超检查，动态观察甲状腺小结节的生长趋势，若恶性趋势明显，则及时终止观察。

治疗方面，手术是最有效的手段。但我更愿意称其为终极手段，因为手术是有创的、不可逆、存在手术风险的。甲状腺在颈前肌群深部，喉结下方、胸骨上方，半包绕气管前，此处空间狭小，重要结构错综复杂，重要功能组织结构的保护与肿瘤的根治性切除几乎同等重要，对手术操作要求极高，再次手术时难度成倍提高。故而，甲状腺手术理念有别于其他脏器手术，需尽量减少术中不确定因素，术前即拟定单项式手术方案，术中操作极尽精细。总而言之——手术有风险，施行需谨慎。

经过以上分析，我们可以对照自己的甲状腺小结节，作出初步的判别，是否需要立刻治疗，亦或放下心来、随访复查。互联网时代，互联网医疗方兴未艾，这次疫情加速了这项变革。各医疗机构竞相开设线上就诊、网络咨询。我所阐述的甲状腺小结节正适合线上首诊。只需上传近期的彩超检查、电子版CT文件、病理报告照片和简短病史，线上交流解答，对于疑难者还可专家线上会诊。医生给出符合规范而又个体化的诊疗建议，预约体制下有序诊疗，即规避了当下传染疫病的风险，又省去初期就医的繁琐流程，还大大节省医疗资源，这是高效而多方共赢的医疗模式。

以下是广而告之时间，简称“广告时间”。苏州市立医院东区，是公立三甲医院。其特设有亚专科——甲乳外科，“超声科—影像科--外科—病理科”甲状腺治疗多学科团队，专业于甲状腺领域疾病的规范外科治疗，除常规的甲状腺外科手术外，还开展腔镜下甲状腺肿瘤切除、甲状腺肿瘤射频消融的新技术，并与上海肿瘤医院头颈外科有良好协作联系。