医源性肿瘤腹壁种植转移5例分析

[摘要]：目的 探讨医源性肿瘤腹壁种植转移的诊断和治疗。方法 结合文献回顾性分析5例医源性肿瘤腹壁种植转移患者的临床诊疗过程及转归。结果 5例患者中，胆管癌1例，肝癌4例。分别与医源性操作后42-94天发现腹壁种植转移，1例患者观察半年后患者由于肿瘤恶液质去世，种植转移灶较前稍增大；2例肝癌TACE治疗的同时给予种植转移灶TACE治疗，2例种植转移灶给予局部放疗，4例患者转移灶均稳定，TACE及放疗各有1例患者出现局部皮肤损伤。结论 医源性诊疗操作存在一定程度的肿瘤腹壁种植转移的风险，结合病史、影像学、细胞学及病理检查可明确诊断，局部治疗具有一定优势，但对于终末期患者在转移灶不影响生活质量的前提下可暂时给予观察。

[关键词]： 医源性肿瘤种植；转移；治疗；预后

医源性肿瘤种植转移是指在医疗诊治过程中因各种诊疗方法造成或促进了恶性或有种植潜能的细胞脱落或播散，形成转移灶，使肿瘤远处转移。本文回顾性分析5例医源性肿瘤腹壁种植转移患者的诊治过程及通过回顾文献，进一步探讨医源性肿瘤种植转移的诱因、诊治及预后。

1. 资料方法

1.1 一般资料 本组5例患者的详细资料见表1。

1.2 治疗 1号为：梗阻性黄疸、胆管癌患者，PTCD术后一月行胆道支架治疗，支架术后第42天穿刺部位皮肤局部隆起，表面破溃（图1），伴少量渗液，肿块轻压痛、质韧、分叶状，可活动。上腹部CT示：肿块沿穿刺道生长（图2），细胞学检查为：腺癌。诊断为：医源性胆管癌腹壁种植转移。由于患者恶性肿瘤晚期，未进行任何治疗，给予观察。2号为：原发性肝癌外科手术切除术后3个月出现切口部位隐痛。上腹部CT示：切口部位转移（图3），DSA造影：胸廓内动脉皮支于肿瘤转移部位见肿瘤染色（图4），微导管超选入该动脉行TACE治疗。3、4、5号均为肝细胞性肝癌，分别于穿刺活检后1.5-3月发现医源性腹壁种植转移。其中1例行TACE治疗，2例予放射治疗。

2. 结果

5例患者中，胆管癌1例，肝癌4例。分别与医源性操作后42-94天发现腹壁种植转移，1例观察半年后患者由于肿瘤恶液质去世，种植转移灶较前稍增大；2例肝癌TACE治疗的同时给予种植转移灶TACE治疗，2例给予局部放疗。其中1例TACE术后第17h出现局部皮肤发红及疼痛，给予硫酸镁湿敷，一周后皮肤发红及疼痛症状逐渐好转，皮肤颜色逐渐恢复正常，无局部皮肤坏死，2例予放射治疗的患者均于放疗后局部皮肤出现红肿，其中一例出现局部皮肤破溃、渗液，给予局部处理后皮肤破溃逐渐好转，随访6-8个月，患者肝内癌灶进展，切口转移灶稳定2例（1例TACE治疗，1例放疗的患者），原发灶与转移灶均稳定2例（1例TACE治疗，1例放疗的患者）。

表1： 5例患者的一般资料

注：时间：医源性操作距离发现腹壁转移的时间；治疗：指的是对转移灶的治疗。

3. 讨论

自从经皮肿瘤穿刺活检及各种治疗方法相继出现以来，便同时出现了关于穿刺针道肿瘤转移的各种报道，既往认为可忽略肝脏肿瘤活检引起的种植转移。近年来，研究资料显示[1-4]：原发性肝癌行细针穿刺活检后穿刺道的种植转移发生率在1％~5％，故不应忽视肝脏肿瘤活检导致的种植转移。

多种机制都可以导致肿瘤的针道种植转移：① 肿瘤细胞可以黏附在穿刺针上并随之脱落；② 穿刺出血可能将一部分肿瘤细胞“冲入”穿刺针道内。目前国内外文献报道与针道种植转移相关的危险因素包括：① 术前穿刺活检的实施[5,6]；② 肿瘤的低分化[7]；③ 多次多角度穿刺[8]；④ 肿瘤位于肝包膜下[8]；⑥ 活检针的直径。针道种植转移和活检针直径的关系已有报道。活检针变细可使肿瘤诊断所需取材量小，而影响诊断率，细针多次取材同样可使种植转移的发生率增加。据报道：细针穿刺可引起大约0.006%的种植，在动物实验中，穿刺实体瘤大约可引起10¹⁰个肿瘤细胞的种植；并可导致85% 的种植性生长[9]。粗针穿刺虽可增加活检的准确性，但可增加肿瘤种植的发生。本组5例患者中，1例胆管癌患者经PTCD术后1月行支架治疗，考虑为肿瘤细胞经引流管或支架手术时肿瘤细胞经操作系统转移至皮下穿刺道，1例肝癌患者手术切口转移，考虑术中肿瘤细胞脱落种植转移，另外3例均为穿刺活检后穿刺道转移，考虑为肿瘤细胞经穿刺针或其他原因种植转移。

如何预防肿瘤穿刺道的种植转移？临床上应严格掌握穿刺活检的适应证，切忌滥用。如果已经明确要行手术切除或通过其它手段能够得出诊断，从道义上讲不应再行穿刺。如果不能避免肿瘤穿刺活检或其他局部操作，根据文献报道及本研究认为：① 穿刺部位及进针点的选择，应尽量经正常肝脏组织后进入肿瘤组织。即可减少出血发生率，又可避免腹壁种植。② 穿刺针的选择：较粗的活检针能够提高诊断的准确性，但增加了穿刺道种植转移的机率，较细的活检针不但影响诊断的准确性，也增加了多次穿刺的机率，使得穿刺道种植转移增加，故综合利弊，选择恰当的穿刺针。③ 一次多点穿刺时，每次要将活检针擦洗干净后，再穿下一点，以免被瘤细胞污染的针再进入正常组织。④ 如果是做微波或射频，在缓慢抜针时应同时发射微波或射频，即可止血，又可杀灭针道残留肿瘤细胞及针杆沾染的瘤细胞。⑤ 做PTCD穿刺及置管时，应注意尽量避开瘤体，以免肿瘤细胞延导管种植。

覃等[10]复习了1979年～2006年国内有关恶性肿瘤针道种植转移的15篇文献共29例，穿刺至发现肿瘤种植转移时间间隔为20-780天，中位时间120天。本组5例患者分别于医源性操作后42-94天发现腹壁种植转移，1例经皮下肿块穿刺活检病理证实，2例经CT及DSA造影证实，另外两例经CT检查证实，CT提示肝癌种植性转移灶内部可见多血供影像，而胆管癌种植性转移灶可见肿块边缘强化。

肿瘤种植转移的治疗，一般认为：应采取积极的措施，改善病人的生存质量，达到延长生存期的目的。文献报道[11]：针对种植转移病灶应采用手术切除治疗，姚等【12】研究认为：原发性肝癌腹壁转移采用动脉插管灌注化疗、栓塞治疗，结合经皮穿刺瘤体内无水乙醇注射，对控制肿瘤生长、缓解疼痛，提高生存质量是可行方法之一。本组1例胆管癌患者观察半年后患者由于肿瘤恶液质去世；2例肝内肝癌TACE治疗的同时给予转移灶TACE治疗，2例给予局部放疗，4例患者均达到了满意的疗效，且无严重并发症。

综上所述，对于诊断不明确，且不适合手术治疗的患者，可选用超声引导下细针穿刺；对于已明确的患者，不应再行穿刺活检。如果出现穿刺针道或手术切口的种植转移，对于一般状况稳定的患者，应采取积极的治疗措施，改善患者的生存质量，达到延长生存期的目的，如果患者为恶性肿瘤晚期，预期生存期有限的患者，可进行观察，使患者最大程度的受益。

参考文献

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