蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血(SAH)是在没有外伤的情况，血液自发外渗到蛛网膜下腔，约占所有卒中的5%。这种疾病主要影响年轻人，死亡率和致残率很高，因此其社会影响和丧失生产寿命的年数可与脑出血和缺血性卒中造成的影响相当。因此，尽管SAH占卒中总数的一小部分，但它是严重疾病和医疗急症，在急诊科中是诊断和治疗方面的挑战。

流行病学

SAH的发病率约为每年每100,000人中有10例，与所考虑的地理区域相关的每年每100,000人中有2至27例。SAH在日本和芬兰发病率最高（分别为每10万名每年22.7和19.7例），而在中国（每10万名每年2例）和中南美洲（每10万名4.2例）发病率较低。在美国和意大利，该疾病的发病率分别为每年每100,000例9.7和10.8例。黑人和西班牙裔人的患病率比白人美国人高。

几十年来，SAHs总发病率下降了0.6%，比观察到的一般卒中发病率要低。

SAH患者的平均年龄低于患有其他类型卒中的患者的年龄，尽管发病率随年龄增加，但约有50％的SAH患者年龄小于55岁。近几十年来，观察到患者的平均年龄从52岁增加到62岁。

就性别而言，女性的发病率略高于男性（1.24倍），这在55岁以后就很明显，并且在该年龄以后增加。

病因学

在85％的病例中，SAH继发于脑动脉瘤的自发破裂；在10％的病例中，它是特发性SAH，通常位于中脑周围区域；在5％的病例中，这是由于罕见原因引起的，例如动脉夹层，动静脉畸形，硬脑膜动静脉瘘，霉菌性动脉瘤，梭形动脉瘤，脑淀粉样血管病，可逆性血管收缩综合征和脊髓血管病变。

风险因素

可改变的危险因素包括主动吸烟和被动吸烟、高血压和酗酒。每一种高危因素都使动脉瘤性SAH (aSAH)的风险增加一倍。另一个危险因素是交感神经类物质(可卡因)的滥用。

不可改变的aSAH危险因素包括家族病史，即患有SAH的一级亲属，遗传性疾病，如显性常染色体遗传的多囊肾病，ehler - danlos综合征，α-1抗胰蛋白酶缺乏和女性。

女性患aSAH的风险随月经初潮、怀孕和绝经年龄的变化而变化。初潮较早的女性，正在经历更年期的女性以及第一次做母亲的女性比其他女性患aSAH的风险更高。没有证据表明怀孕、分娩和产后期间的风险增加。

有蛛网膜下腔出血家族史的人往往比散发性蛛网膜下腔出血的人更年轻，并且有较大的多发动脉瘤。

ISAT的长期随访研究表明，如果存在未破裂的后循环大动脉瘤，特别是有症状的动脉瘤，以及既往存在有或未治疗的残留动脉瘤的SAH，发生SAH的风险就会增加。

未破裂颅内动脉瘤的国际研究(ISUIA)研究提供了与动脉瘤的位置和大小有关的动脉瘤破裂风险的信息。前交通动脉和基底动脉顶端的动脉瘤比大脑中动脉的动脉瘤破裂风险更高。

对于直径小于7mm的动脉瘤，破裂的风险较低（每年约0.1％），破裂风险随着大小的增加而逐渐增加。在这项研究中，75％的未破裂动脉瘤的直径小于1cm。纵向较大的动脉瘤（> 8 mm），随后进行MRI往往会随着时间的推移而增长，因此其破裂的风险更大。

此外，动脉瘤的形态特征，例如瓶状的瘤颈以及动脉瘤的大小与动脉瘤流入道之间的关系，都与破裂风险相关，但仍不清楚如何针对个别患者依据此类信息 预测SAH破裂的风险。

最近，通过对六项队列研究的分析，已经建立了一种模型，从而建立了颅内动脉瘤破裂风险图。确定的动脉瘤破裂的预测因素是年龄、高血压、蛛网膜下腔出血史、动脉瘤大小、动脉瘤位置和毗邻区域解剖结构。他们形成PHASES评分，对应于一个精确的5年破裂风险。根据这个分数,与从70岁以下、没有血管危险因素且颈内动脉小动脉瘤（<7 mm）的患者的破裂风险0.25％相比，70岁以上的患者、既往有高血压、SAH的病史和后循环巨大动脉瘤(< 20mm），破裂风险上升15%。在芬兰和日本人口中，风险分别增加了6.3倍和8.2倍。

一些研究已经证明了饮食和蛛网膜下腔出血之间的联系。特别是，大量食用蔬菜可以降低aSAH的风险。

导致动脉瘤破裂的因素还不清楚，但推测可能是透壁压力的突然增加造成的。一些研究发现，在20%以上的病例中，体育锻炼、性活动和压力等活动促使aSAH的发生;对于其余80%的病例，没有发现诱发因素。

预后

尽管最近几十年来由于住院患者SAH管理的改善，死亡率降低了17％，但预后仍然很严重，死亡率仍然很高，在某些研究中，其死亡率在30天时达到45％。

一项人口研究的荟萃分析显示，中位死亡率存在地域差异，与欧洲(44%)、美国(32%)、亚洲(不包括日本(38%)、澳大利亚和新西兰相比，日本的中位死亡率显著降低(27%)。

在人群研究中，有12–15％的SAH患者在到达医院之前（在家中或在就医过程中）死亡，其余25％的患者在事件发生后的前两周内死亡。

超过三分之一的幸存者仍有残疾，通常会观察到一些认知缺陷，如影响日常生活的记忆受损、执行功能和注意力障碍。认知缺陷倾向于在第一年得到改善;然而，大约20%的患者存在这种症状，导致生活质量低下。

蛛网膜下腔出血发生12个月后，19%的患者在依赖条件下表现出残障。

临床状况的恶化是由于初期出血的严重性和/或诸如再出血和晚期缺血等并发症的发生。

再出血也可能在发病初期的时候发生。在15％的病例中，早期临床恶化仅是在第一次CT扫描之前或患者入院之前再次出血引起的，并且是院前死亡率主要原因。

再出血的风险在aSAH后24小时内较高，在最初6小时出现高峰;第一天之后，未手术治疗aSAH再出血风险在接下来的4周内仍然很高，在一个月内达到30%，并逐渐从每天1 - 2%下降到每年约3%。再出血后的预后很严重，死亡率为60％，致残率为30%。

大约三分之一的病例发生迟发性脑缺血，主要发生在aSAH后的第一周和第二周(高峰为12天)。约25%的患者死亡，10%致残。

不良预后因素包括高龄，入院时的临床严重程度以及CT扫描可见的出血程度。

其他不良预后因素有:后循环动脉瘤破裂,大直径动脉瘤以及最近?4 Apo脂蛋白E等位基因。临床严重程度，尤其是意识水平是最重要的预后因素。

（转自：李瑞杰 危重症文献学习）