替罗非班在动脉硬化性脑血管疾病中的应用

抗血小板治疗是血栓栓塞性疾病如急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）和缺血性卒中的基本治疗策略。

现有的抗血小板药物中，阿司匹林通过抑制环氧合酶和血栓素A2的合成发挥抗血小板聚集的作用。噻吩吡啶类（氯吡格雷、替格瑞洛）通过抑制血小板ADP受体而减少ADP介导的血小板激活和聚集，但阿司匹林和噻吩吡啶类的作用机制并未完全覆盖所有导致血小板聚集的信号通路。

血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受体是血小板聚集、血栓形成

的最终共同通路，其拮抗剂可通过占据受体的结合位点，使之不能与黏附蛋白相结合，从而特异且快速地抑制血小板聚集。

目前国内应用最主要的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（GPⅡb/Ⅲa inhibitor，GPI）是替罗非班，其他GPI尚需进口，今天我们主要介绍替罗非班注射液在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床应用。

盐酸替罗非班（Tirofiban hydrochloride）是一种可逆性非肽类血小板 GPIIb/ IIIa 受体拮抗剂， 2004年8月在国内上市，是目前国内唯一的血小板模 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂，临床用于治疗急性冠脉综合症，包括不稳定性心绞痛或无 Q 波心肌梗死患者，以及行经皮腔内冠状动脉成形术或动脉粥样斑块切除术的患者，该药物作用机制独特， 对血小板 GPIIb/IIIa 受体具有高度的选择性和特异性，可逆性抑制血小板聚集且半衰期短、无抗原性、无不良反应、临床疗效确切、安全性好，是一种极有发展前途的治疗性药物（目前说明书仅仅限于心内科应用，且医保也仅限于心内科报销）。

药理作用

血小板激活、粘附和聚集是粥样斑块破裂表面动脉血栓形成的关键性起始步骤，血栓形成是急性冠脉缺血综合症即不稳定型心绞痛及心肌梗塞以及冠脉血管成形术后心脏缺血性并发症的主要病理生理学问题。盐酸替罗非班是一种非肽类的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的可逆性拮抗剂，该受体是与血小板聚集过程有关的主要血小板表面受体。盐酸替罗非班阻止纤维蛋白原与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa结合，因而阻断血小板的交联及血小板的聚集。

用法用量

本品仅供静脉使用，需用无菌设备。本品可与肝素联用，从同一液路输入。建议用有刻度的输液器输入本品。必须注意避免长时间负荷输入。还应注意根据病人体重计算静脉推注剂量和滴注速率。临床研究中的病人除有禁忌症外，均服用了阿司匹林。不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗塞：盐酸替罗非班注射液与肝素联用由静脉输注，起始30分钟滴注速率为0.4μg/kg/min起始输注量完成后，继续以0.1μg/kg/min的速率维持滴注。

本品维持量滴注应持续36小时。以后，停用肝素。如果病人激活凝血时间小于180秒应撤掉动脉鞘管。严重肾功能不全病人：如上面调整剂量表所特别指出的，对于严重肾功能不全的病人 (肌酐清除率小于30ml/min) ，本品的剂量应减少50%。本品可以与下列注射药物在同一条静脉输液管路中使用，如硫酸阿托品、多巴酚丁胺、多巴胺、盐酸肾上腺素、呋塞米、利多卡因、盐酸咪达唑仑、硫酸吗啡、硝酸甘油、氯化钾、盐酸普萘洛尔及法莫替丁。但是本品不能与地西泮 (安定) 在同一条静脉输液管路中使用。

不良反应

根据文献资料，本品与肝素和阿司匹林联合治疗时，与药物有关的最常见不良事件是出血 (研究者的报告通常是渗出或轻度出血) 。在PRISM-PLUS (血小板受体抑制对缺血综合征的治疗一限于有不稳定的症状和体征的病人) 和RESTORE (替罗非班对结果和再狭窄的随机疗效研究) 研究中用TIMI标准判定的严重和轻度出血的发生率如下：除有禁忌症外，病人均接受阿司匹林治疗。血红蛋白下降大于50g/L，伴或不伴有一个确定部位的出血、颅内出血或心包填塞。血红蛋白下降大于30g/L，伴有已知部位的出血、自发性肉眼血尿、呕血或咯血。

接受盐酸替罗非班与肝素联合治疗或肝素单独治疗的女性和老年患者分别较男性和年轻患者有较高的出血并发症。不考虑年龄和性别因素，接受盐酸替罗非班和肝素联合治疗的患者与肝素单独治疗的患者相比，其出血的危险性增加相似。对这些人群不需调整剂量 (参见用法用量，其他病人) 。接受盐酸替罗非班和肝素联合治疗的患者较对照组更易出现血小板计数下降。这种下降在中断盐酸替罗非班治疗后可逆转。

药物相互作用

对于盐酸替罗非班与阿司匹林和肝素的相互作用已进行了研究。盐酸替罗非班与肝素和阿司匹林联用时，比单独使用肝素和阿司匹林出血的发生率增加 (参见不良反应) 。当盐酸替罗非班与其它影响止血的药物 (如华法令) 合用时应谨慎 (参见注意事项，出血的预防) 。在临床研究中盐酸替罗非班与β-阻滞剂、钙拮抗剂、非甾体类抗炎药 (NSAIDS) 及硝酸酯类联用，未见有临床意义的不良相互作用。

在PRISM研究 (血小板受体抑制对缺血综合征的治疗) 一个亚组的病人 (n=762) 中，接受下列药物之一的患者的替罗非班血浆清除率与未接受这些药物的患者的血浆清除率相似。这些药物对替罗非班的血浆清除率没有具临床意义的相互作用。这些药物是：醋丁洛尔、醋氨酚、阿普唑仑、氨氯地平、阿司匹林、阿替洛尔、溴西泮、卡托普利、地西泮、地高辛、地尔硫卓、多库酯钠、依那普利、呋塞米、优降糖、肝素、胰岛素、异山梨酯、左旋甲状腺素、劳拉西泮、洛伐他汀、甲氧氯普胺、美托洛尔、吗啡、硝苯地平、硝酸酯类、奥美拉唑、奥沙西泮、氯化钾、普萘洛尔、雷尼替丁、辛伐他汀、硫糖铝和替马西泮。

药物过量

临床试验中，曾由于疏忽导致替罗非班过量，分别发生在推注和负荷滴注时，为推荐剂量的5倍和2倍，及0.15μg/kg/min的维持滴注速率的9.8倍。过量用药最常见的表现是出血，主要是轻度的粘膜皮肤出血和心导管部位的轻度出血 (参见注意事项，出血的预防) 。过量使用替罗非班时，应根据病人的临床情况适当中断治疗或调整滴注剂量。盐酸替罗非班可通过血液透析清除。

注意事项

盐酸替罗非班应慎用于下列病人：近期 (1年内) 出血，包括胃肠道出血或有临床意义的泌尿生殖道出血 。已知的凝血障碍、血小板异常或血小板减少病史、血小板计数小于150000/mm3 。1年内的脑血管病史 1个月内的大的外科手术或严重躯体创伤史 近期硬膜外的手术病史、 出血性视网膜病 、慢性血液透析、 出血的预防因为盐酸替罗非班抑制血小板聚集，所以与其它影响止血的药物合用时应当谨慎。盐酸替罗非班与溶栓药物联用的安全性尚未确定。盐酸替罗非班治疗期间，应监测病人有无潜在的出血。当出血需要治疗时，应考虑停止使用盐酸替罗非班。也要考虑是否需要输血。

老年用药

在临床研究中，盐酸替罗非班对老年病人 (≥65岁) 的有效性与对年轻病人 (＜65岁) 的相似。老年病人接受本品和肝素联合治疗或者肝素单独治疗比年轻病人有较高的出血发生率。不考虑年龄因素，接受盐酸替罗非班与肝素联用治疗的患者与单独应用肝素的患者相比其出血解除性的增加相似。非出血性不良事件的总发生率在老年患者要高一些 (与年轻患者相比) ；但在老年患者中，盐酸替罗非班与肝素联合治疗和肝素单独治疗相比，非出血性不良事件的发生率相似。不需要调整剂量 (参见用法用量，其他病人) 。

盐酸替罗非班常用配比

以国产盐酸替罗非班注射液举例，临床上配比一般为0.9氯化钠注射液200ml+盐酸替罗非班注射液12.5mg(50ml)，这样配比后，1ml含替罗非班50ug。

给药途径和剂量

心内科给药途径和剂量

2019年《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）》等国内外冠状动脉粥样硬化性心脏病权威指南的推荐：对于行直接PCI的ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）患者，若血

栓负荷重、冠状动脉造影出现血流慢或无复流、存在呕吐或处于无法进食的状态、双联抗血小板药物服用时间距直接PCI时间间隔较短或存在氯吡格雷抵抗等情况时，推荐使用替罗非班，10～25 μg/kg静脉推注，随后0.15 μg/（kg·min）滴注18～36 h，可根据患者年龄、性别、体重等因素个体化调整替罗非班用量（分层剂量：半量或减量）；对具有高危因素且没有预先给予足够P2Y12受体拮抗剂抗血小板药物治疗，或接受双联抗血小板药物治疗且合并缺血高危因素的非ST段抬高型急性冠脉综合征（non-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）患者，介入治疗中可考虑应用替罗非班。

动脉粥样硬化性脑血管疾病给药途径和剂量

治疗急性缺血性卒中时，替罗非班推荐的给药剂量和方式为：静脉给药或联合导管内给药。静脉内给予负荷剂量0.4 μg/（kg·min）持续30 min（总剂量不超过1 mg），后静脉泵入0.1 μg/（kg·min）维持24 h。《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》推荐替罗非班在桥接治疗或血管内治疗围手术期使用的剂量为0.1～0.2 μg/（kg·min），持续泵入不超过24 h（Ⅱa级推荐，B级证据）。脑血管疾病相关文献报道的常用静脉给药剂量为：负荷剂量0.4 μg/（kg·min）输注30 min，随后0.1 μg/（kg·min）连续滴注维持12 h或适当延长； 动脉内给药剂量为0.2～1.0 mg，以1 mL/min替罗非班的速度输注，每2～3 min增加0.1 mg，根据血栓负荷而定，直至血管造影检查提示血栓溶解；或通过微导管注射每分钟总剂量0.2 μg/kg，15 min后如血管开通，则通过静脉继续注射0.1 μg/（kg·min）。

替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床应用专家共识推荐意见

替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的应用

对于小动脉闭塞型的进展性卒中患者，使用替罗非班0.4 μg/（kg·min）静脉输注30 min，然后连续静脉输注0.1 μg/（kg·min）维持至少24 h是合理的（Ⅱb级推荐，B级证据）。

替罗非班与静脉溶栓联合应用于急性缺血

性卒中

对于发病时间处于溶栓时间窗内的急性缺血性卒中患者，使用替罗非班作为静脉溶栓的辅助治疗是合理的。推荐的用法用量为在静脉溶栓后2～12 h期间以0.4 μg/（kg·min）的速率输注30 min，然后以0.1 μg/（kg·min）速率连续静脉输注24～72 h，并根据肌酐清除率进行调整（Ⅱa级推荐，C级证据）。

替罗非班在脑血管疾病血管内治疗中的

应用

对于接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者，预防性使用替罗非班目前仍存争议，可考虑术中动脉内使用小剂量替罗非班0.25～0.5mg，以1 mL/min速度输注，随后静脉滴注0.2～0.25 mg/h维持12～24 h，并严格监测出血（Ⅱb级推荐，B级证据）。

对于急性缺血性卒中血管成形或取栓后内皮损伤反复闭塞的患者，可以考虑使用替罗非班作为血管内治疗的辅助治疗。目前推荐的剂量方案为联合导管内动脉给药给予负荷剂量0.4 μg/（kg·min）持续30 min（总剂量不超过1 mg），随后静脉泵入0.1 μg/（kg·min）维持24～48 h，并结合CT复查结果调整用药（Ⅱa级推荐，B级证据）。

替罗非班用药后桥接口服抗血小板治疗时，建议复查影像学检查排除出血，可以考虑重叠4～6 h（Ⅱb级推荐，B级证据）。

非急性期大动脉闭塞血管内治疗术中的

应用

对于动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄病变，围手术期预防性使用替罗非班0.15 μg/（kg·min）维持36 h对减少操作所致的血栓栓塞并发症可能有益（Ⅱb级推荐，C级证据）

替罗非班在颅内动脉瘤血管内治疗中的

应用

颅内动脉瘤患者行血管内治疗期间可以选择性使用替罗非班作为挽救性治疗，推荐的用法用量为每次静脉推注0.4 μg/kg，推荐静脉滴注剂量为0.1 μg/（kg·min），持续12 h（Ⅱa级推荐，B级证据）。

颅内动脉瘤血管内治疗围术期预防性应用替罗非班推荐仅使用静脉滴注0.1 μg/（kg·min），维持12 h（Ⅱb级推荐，C级证据）。

破裂或者未破裂颅内宽颈或夹层动脉瘤临时决定需要采用支架的情况下静脉滴注替罗非班0.1 μg/（kg·min），优于临时性口服负荷剂量抗血小板药物治疗（Ⅱb级推荐，C级证据）。

特殊情况下用药

替罗非班在老年患者中的应用

对于>75岁的老年患者，因颅内出血风险明显增加，不建议使用GPI（替罗非班）。

替罗非班在严重肾功能不全患者中的应用

对 严 重 肾 功 能 不 全 [ 肾 小 球 滤 过 率（glomerular filtration rate，GFR）<30 mL/（min·1.73 m2）]患者，GPI剂需减量。接受透析治疗的患者， 禁用GPI。

替罗非班与抗凝药物的联用

目前关于替罗非班与抗凝药物在脑血管疾病中的联合应用研究较少，但在多项行PCI治疗的ACS患者相关的临床研究均表明低分子肝素与替罗非班联合应用是安全的，而对于比伐卢定，荟萃分析结果显示比伐卢定与替罗非班联用较单用比伐卢定增加了出血风险。国内有小样本研究探讨替罗非班联合肝素/低分

子肝素治疗进展性卒中或TIA的有效性和安全性，结果表明替罗非班联合肝素/低分子肝素治疗急性进展性卒中和TIA是有效的，且不增加出血风险。

替罗非班通过选择性竞争抑制GPⅡb/Ⅲa受体而作用于血小板聚集的最终环节，可快速、直接抑制血小板聚集。越来越多的临床研究证实替罗非班在ACS、缺血性卒中和颅内动脉瘤血管内治疗患者中的有效性，同时如何根据我国心脑血管病的临床实际，评估出血和缺血风险，在最佳的时机选择最佳的剂量和用法等实际应用方面，也已在诸多研究中进行探讨。

转自： 神经内科及重症医学文献学习