血流导向装置治疗颅内动脉瘤中国指南

颅内动脉瘤血管内治疗的安全性及有效性已得到多项大样本临床研究的证实，但是对于一些复杂的颅内动脉瘤，如大型或巨大型动脉瘤、梭形动脉瘤、串联动脉瘤、血泡样动脉瘤等，传统动脉瘤瘤体内填塞的效果并不令人满意。不同于以往的动脉瘤瘤体内填塞，血流导向装置（FD）是通过改变载瘤动脉内的血流方向以减少或减弱动脉瘤内的血流冲击，达到动脉瘤瘤体内血液滞留和血栓形成的目的，最终在FD表面和动脉瘤瘤颈处形成新生内皮细胞，实现动脉瘤的完全闭塞和治愈；与此同时，也实现了载瘤动脉的重建，并降低了动脉瘤复发再通的风险。

目前，国内临床实践中应用的FD主要包括PED（美国Medtronic公司）、Tubridge血管重建装置［中国微创神通医疗科技（上海）公司］、Surpass Streamline（美国Stryker Neurovascular公司）3种。

FD的临床适应证

推荐意见

1.对于颈内动脉未破裂宽颈动脉瘤（包括小型、中型、大型/巨大型动脉瘤），FD治疗具有非常高的有效性及安全性（Ⅰ级推荐，B级证据）。

2.对于急性破裂宽颈复杂动脉瘤及血泡样动脉瘤，FD治疗有较高的动脉瘤闭塞率，但并发症发生率也较高，临床中对于患者基础条件差而不能耐受开颅手术夹闭、因动脉瘤形态复杂而不能采用传统弹簧圈栓塞或手术夹闭的患者可慎重选择（Ⅱ级推荐，B级证据）。

3.对于Willis环远端的宽颈动脉瘤，特别是动脉瘤累及穿支血管或远端血管时，传统弹簧圈栓塞和手术夹闭的风险及难度大，FD治疗的动脉瘤闭塞率较高，但也存在较高的并发症发生率；新型低金属覆盖率FD的出现或可解决此问题，但仍需更大宗病例的研究证实（Ⅱ级推荐，B级证据）。

4.复杂的后循环动脉瘤是传统介入栓塞和手术夹闭的难点所在，FD治疗的后循环动脉瘤闭塞率低于前循环动脉瘤，且缺血并发症的发生率更高；若考虑行FD置入治疗，应早期干预，并加强术后抗血小板治疗及围手术期肝素化管理，以减少术后并发症的发生；另外，与椎动脉动脉瘤相比，基底动脉动脉瘤，特别是术前已有严重神经系统症状的患者，使用FD治疗的治愈率相对较低，而并发症风险较高，临床选择应更加慎重（Ⅱ级推荐，B级证据）。

围手术期及术后管理

推荐意见

1.目前抗血小板聚集治疗的主要方案仍为阿司匹林＋氯吡格雷，具体方案为：①术前阿司匹林（100～300 mg）联合氯吡格雷（75 mg）治疗至少3～5 d。②术后阿司匹林（100～300 mg）联合氯吡格雷（75 mg）持续治疗3～6个月以上；如无缺血症状且复查支架内无狭窄发生，可改为单一抗血小板药物，并持续治疗12个月以上（Ⅰ级推荐，B级证据）。

2.血小板功能检测在FD治疗中被证明是有效的，根据血小板功能检测识别出血小板治疗高反应患者，及时调整抗血小板方案可以减少患者缺血性并发症的发生率（Ⅱ级推荐，B级证据）。

3.光学透射比浊法、血栓弹力图是国内成熟、可靠的血小板功能检测方法，对于识别高残余血小板反应活性患者准确、有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。

4.单一抗血小板药物方案尚缺乏大宗病例的相关报道，未来亲水聚合物涂层FD大规模应用于临床后，有可能替代目前的双重抗血小板治疗方案（Ⅲ级推荐，C级证据）。

5.对于替罗非班在FD治疗中的效果，目前研究和证据不多，还不能形成使用规范，但对于以下2种情况，可以考虑应用：复杂动脉瘤，血管明显迂曲，支架贴壁不良等情况下，可以短期应用；动脉瘤急诊手术置入FD这类缺乏足够抗血小板时间的情况下，围手术期应用可降低缺血性并发症的发生率。但均需进一步验证（Ⅲ级推荐，C级证据）。

FD血管内治疗的方式

推荐意见

1.对于颈内动脉的小型或中型动脉瘤、椎动脉动脉瘤，单纯FD置入的方式可达到满意的动脉瘤闭塞治愈率（Ⅰ级推荐，B级证据）。

2.对于大型或巨大型颅内动脉瘤、梭形动脉瘤、宽颈动脉瘤以及瘤颈处可见快速血流冲击（射血征）的情况，采用FD结合弹簧圈的治疗方式能增加动脉瘤的闭塞率、治愈率，降低再次治疗的风险（Ⅰ级推荐，B级证据），而对于是否能够降低动脉瘤术后破裂的风险仍存争议。

FD治疗相关并发症及死亡

推荐意见

1.应用FD治疗颅内动脉瘤是安全的，中国人群的并发症发生率与国际报道相似，但仍应警惕各种并发症的发生（Ⅰ级推荐，B级证据）。

2.FD相关缺血性并发症主要发生在术后早期，基底动脉动脉瘤、Willis环远端动脉动脉瘤、支架贴壁不良、高血压、既往脑梗死病史会增加术后缺血性并发症的发生风险，FD顺利置入、疏松弹簧圈填塞以及围手术期充分的、无抵抗抗血小板治疗对于减少术后缺血性并发症的发生至关重要（Ⅰ级推荐，B级证据）。

3.FD相关出血性并发症主要发生在术后早期，大型或巨大型颅内动脉瘤、Willis环远端动脉动脉瘤是术后出血性并发症的危险因素，对于此类动脉瘤更应积极预防（Ⅰ级推荐，B级证据）。

4.FD结合弹簧圈致密栓塞的治疗方式会加重神经压迫症状或延缓症状的改善，对于需要采用FD结合弹簧圈治疗的病例，应首先选择弹簧圈疏松栓塞的方式（Ⅰ级推荐，B级证据）。

5.大型动脉瘤及基底动脉动脉瘤是FD置入后死亡的危险因素，对于此类动脉瘤更应加强围手术期的管理及监测（Ⅰ级推荐，B级证据）。

6.对于FD治疗，围手术期，特别是术后1周的密切监测非常重要，监测指标包括神经系统体征、神经影像学以及血小板功能（Ⅰ级推荐，B级证据）。

影像学预后评价及随访

推荐意见

1.FD置入后动脉瘤的闭塞绝大多数发生在治疗后12个月以内，最重要的有创性脑动脉造影随访时间应在治疗后的第12个月（Ⅰ级推荐，B级证据）。

2.FD治疗后造影已证实完全闭塞的动脉瘤，再次行有创性造影随访的诊断意义不大；对于造影显示动脉瘤仍未完全闭塞的患者，应将影像学随访检查延长至治疗后24个月（Ⅰ级推荐，B级证据）。

3.目前数字减影血管造影仍是FD治疗动脉瘤后复查的金标准，单纯FD置入治疗的动脉瘤患者也可以考虑行CT血管成像、磁共振血管造影，而对于FD结合弹簧圈治疗的动脉瘤患者，仍需依靠DSA复查（Ⅱ级推荐，C级证据）。

转自：神经时讯