直肠癌Miles术后会阴切口缝合并发症处理体会

直肠癌Miles术后会阴切口的处理有开放和缝合两种方法，采用缝合法具有住院时间短、易管理、痛苦少等优点，同时也存在一些并发症，现将我院1993年10月~2002年10月，73例直肠癌Miles术后会阴切口缝合的并发症及处理报告如下：

1. 临床资料

1.1 一般资料 本组男性43例，女性30例。年龄37~76岁，平均47.6岁。癌肿距肛缘均在7cm以内。局限型（Borrmann1、2）者61例，Borrmann 3型12例，无Borrmann 4型。腺癌57例，粘液腺癌14例，未分化癌2例。Dukes分级B期31例，C期42例。

1.2方法与结果 本组一期缝合69例，二期缝合4例。术后平均住院27.2d。73例中会阴切口感染17例，切口出血3例，切口裂开2例，盆底腹膜疝1例，会阴部近期复发1例。（近期复发原因是由于病期晚，与会阴部缝合方法无关）。其余49例均一期愈合。

2. 讨论

文献报道直肠癌Miles术后会阴切口缝合的愈合率在63%~65%左右^[1]，本组愈合率为67.1%（49/73）。分析影响愈合的主要因素是缝合后骶前形成死腔。死腔内积液，相继出现感染、出血、切口裂开等并发症。

2.1 感染 感染是影响愈合的主要原因，占23.3%（17/73）。表现为切口疼痛、红肿、发热、部分病例可以从引流管内引出脓汁。处理时应注意，拔除引流管,拆除会阴切口中央缝线2~3针，分开部分切口，开放换药。本组病例观察发现，感染除了与骶前死腔积液外，还与病期晚、肠道准备不充分、术中无菌操作不够等因素有关。术前肠道准备充分、严格无菌操作、保持引流通畅、缝合时彻底消灭死腔，均有利于切口愈合。有作者认为，术后骶前冲洗能清除坏死组织、积血或淋巴液，是一期愈合的关键^[2]。对术口有明显污染、切除阴道和尾骨尖者，不要勉强一期缝合。本组对合并肛周脓肿、直肠阴道瘘的4例病人采用二期缝合，效果良好。

2.2 出血 出血的部位多发生在骶前、前列腺及阴道后壁。与术中止血不彻底、结扎线脱落有关。如果引流管每小时流出100mL以上新鲜血，应拆除缝线，电刀烧灼或以油纱布填塞压迫止血。本组3例术后出血，均以油纱填塞压迫止血，48h小时后取出油纱，查无出血，冲洗后重新缝合，切口一期愈合。盆底会阴部止血不满意者，不适合一期缝合，用油纱压迫会阴切口，比较安全^[3]。

2.3 切口裂开 会阴切口范围较大，缝合时有一定的张力，切口拆线过早容易发生切口裂开。切口感染、切口下积液以及机体营养状态差也是引起切口裂开的原因。充分引流、预防感染是减少本症的关键。本组切口裂开2例，1例是切口感染，1例是病人年龄大、营养状态差。

2.4 盆底腹膜疝 本组发生盆底腹膜疝1例，估计与盆底腹膜重建不确实有关。直肠癌Miles术后病例，我们主张术中尽量缝合盆底腹膜，术后平卧1周以上，以减轻盆底腹膜的张力，促进其愈合。盆底腹膜缝合，一定要确实可靠，以防小肠经盆底腹膜脱入骶前，形成嵌顿疝，引起急性肠梗阻。本组1例，直肠癌Miles术后3周出现肠梗阻，手术发现回肠嵌于盆底缝合腹膜间，造成肠坏死。行肠切除，盆底腹膜修复，痊愈出院。Ruchleyeta^[4]使用带血管蒂的网膜经左半结肠沟置于骶前以充填盆底缺损，效果较好。我们对直肠癌Miles术盆底腹膜缺损较重者，不免强缝合盆底腹膜，或用带蒂大网膜充填盆底。或不作任何处理。

局部复发的主要原因是病期较晚、癌细胞种植、临近器官清除不彻底等。据观察分析,局部复发与切口开放或缝合无关。局部复发有些需再次手术，但切除率不高，放射治疗可以使其症状得到改善。本组1例，3个月内缝合口边缘出现硬结，手术局部切除病理证实为复发结节，之后予以放疗，随访至今，疗效满意。

参考文献

1.单吉贤，侯滨，丁志杰. 直肠癌Miles术会阴切口的处理.中国实用外科杂志，1999，13（1）：328-329.

2.Mards C G. Primary suture of the perineal wound following rectal excision for adenocarcinoma. Br J Surg,2000，63（9）322-323.

3.陈峻青，夏志平.胃肠癌根治手术学. 人民卫生出版社,1998.166-167.

4.Buchleyetal C V. Perineal closure by omental graft. Surg Gynecal Obster ,2001，131（7）300-302.