腹腔内结石误诊胆总管结石1例

腹腔内结石极为少见，人们对于它的认识也非常有限。位于肝十二指肠韧带附近的腹腔内结石容易误诊为胆总管结石。我科于2008年7月收治腹腔内结石患者一例，现报告如下。

1、临床资料：患者女性，74岁，右上腹部疼痛2天，向右肩背部放散。伴恶心、呕吐。既往行保胆取石术30年。入院检查：P：76次/分，BP：220/120mmHg,神志清楚,急性疼痛面容。右上腹部可见6cm手术疤痕,明显压痛,反跳痛阳性,无肌紧张。肝脾未触及。murphy征阳性。无移动性浊音，肠音5次/分。CT：胆总管结石并低位胆道梗阻（图1）。

入院后急诊在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔粘连严重，胆囊、十二指肠球部及大网膜与肝脏脏面粘连致密。沿肝脏脏面分离出胆囊，见胆囊壁薄，胆囊内有白色胆汁淤积。胆总管及门静脉下方，下腔静脉及腹主动脉前方可及一8.0cm*4.0cm大小肿物，占据整个winslow孔。该肿物呈灰白色，不规则，表面欠光滑，坚硬如石，压迫胆总管，致胆总管上段轻度扩张。游离切除胆囊，完整切除肿物（图2）。解剖该肿物，见核心部分呈黄白色，不溶于水。病理报告：钙化结节，其内无细胞成分，周边带少部分淋巴组织（图3）。术后诊断：腹腔内结石。给予抗炎、支持治疗。患者术后恢复顺利，康复出院。随访至今，一切正常。

2、讨论：该病例误诊的最主要原因是临床医生对腹腔内结石认识不足。腹腔结石在临床十分罕见，很少有关于腹腔结石方面的报道。结石的成因也不清楚。医学资料表明，胆道及泌尿系结石的形成均由核心开始。结石的核心通常是由晶体过度饱和后沉淀析出的微小颗粒构成，少数由血块、细菌团、脱落的上皮细胞以及未被吸收的缝线等各种异物构成。核心周围有胶体基质沉积，逐步扩大而形成结石。该患者腹腔结石位于肝十二指肠韧下方winslow孔处，结合患者既往30年前有保胆取石手术史，回顾性分析可能有微小结石脱落到胆囊周围，或者微小血块、少数菌落残留构成了结石的核心，在长达30年中，基质沉积于核心周围，逐渐增多、长大而形成结石肿块。

该病例误诊的原因也包括临床医生对工作不够严谨。此病例具备典型的胆囊炎表现，做出正确诊断本该不困难。外科医生术前没有仔细询问病史，没有认真查体，简单的依据CT报告就做出胆总管结石的诊断。其实，只要仔细阅读CT片，不难发现，该结石影像位于胆总管之外。如果医生对腹腔结石能有一定的认识，同时又有严谨的工作态度，这种误诊就完全可以避免。