得了腹主动脉瘤，究竟该怎么办？

近些年来，随着生活水平的提高、人口老龄化的加剧、医疗健康观念的加深以及检查手段的普及和简化，“腹主动脉瘤”这一医学术语越来越被人们所熟知。

腹主动脉瘤究竟是怎么回事儿？是象肝癌、肺癌那样的肿瘤么？其实，腹主动脉瘤虽然称其为“瘤”，但并不是人们通常所说的“肿瘤”，它只是各种原因引起腹主动脉的扩张而已，从结构上讲是一段扩大的动脉管壁，内部流通着高压的动脉血。虽然从外表上看起来是一个大包块，有些类似肿瘤，但把它比作一个吹胀的气球更为贴切。

腹主动脉扩张到极限后，就会发生急性破裂导致大出血休克致死，这是对患者造成的最大威胁。腹主动脉瘤急性破裂后，多数病人没有机会去医院接受手术；即便幸运地能够支持到手术干预，术后存活率也不足50%。所以，一旦发现体内出现腹主动脉瘤这种“不定时炸弹”，绝大多数患者和家属会陷入极大的恐慌。

腹主动脉瘤这种疾病主要是动脉老化引起的，是一种慢性病，在发展到破裂之前需要很长时间，完全有机会去主动拆除这个“炸弹”，修复出现问题的血管，达到完全治愈。但成功拆弹有一个前提，那就是“早发现”。

破裂之前，腹主动脉瘤多数不会引起不适，那么怎么去早点发现它呢？

最简单的方法是自我查体。中国人体型相对偏瘦，如果有腹主动脉瘤，那么绝大多数人在平卧屈膝时，可以在肚脐附近摸到一个跳动的包块。如果没有摸到包块而又放心不下的话，可以借助B超和CT等影像学方法进行筛查。

60岁以上（尤其是男性并且有长期吸烟、高血压病史者）的腹主动脉瘤高发人群，应该做一次基本的腹主动脉彩超来筛查有无腹主动脉明显扩张。如果腹主动脉管径是正常的，那么以后发生动脉瘤的可能性就不大了；如果腹主动脉已经出现了明显扩张，就需要根据具体情况来判断是否要进行“拆弹”干预。

腹主动脉瘤直径在5cm以下时，短时间内发生破裂的概率较低，尚可以进行密切观察；如果瘤体直径超过5cm，短期内破裂的风险就大大增加了，需要采取相对积极的治疗手段；如果腹主动脉瘤同时伴有脐周或腰部持续疼痛，预示着瘤体即将破裂，应该争分夺秒手术干预。

拆除腹主动脉瘤这个“炸弹”通常有两种办法：

第一个办法是传统的开放手术，也就是打开肚子做手术、在动脉瘤的远近端用血管钳阻断血流，然后纵行剖开动脉瘤，将发自动脉瘤后壁和侧壁的小动脉开口缝扎止血，用永久性的分叉型人工血管端-端缝合在瘤体远近端的正常动脉上，用人工血管来替代病变的这段主动脉。

第二种办法是用支架去修复病变段的主动脉，也就是所谓的“微创”或“介入”治疗。这种办法不需要打开患者腹腔，而是通过穿刺双侧大腿根部的股总动脉，先将导丝通过动脉瘤腔内送至近端主动脉，然后在导丝的引导下将收拢在输送装置内的覆膜支架送到瘤体内进行释放和组装，相当于在一段扩张的管道内部“架桥”来连通远近端正常动脉。手术完成后，血流在支架内通过，扩张的动脉壁不再承受血流压力，也就没有继续扩张乃至破裂的风险了。

“开放手术”历史悠久，“腔内手术”是近二十年出现的新技术，两种方法都是治疗腹主动脉瘤的有效手段。二者各有优势，也各有不足，目前临床应用中不存在哪个能完全替代另外一个的说法。

“开放手术”的缺点是需要在全身麻醉下打开腹腔进行手术，血管置换过程中需要阻断主动脉，这样做对病人的心、肺功能等要求比较高，术后恢复也慢一些。但一旦克服这些难题，开放手术的优势就显现出来：1. 更容易克服动脉走行迂曲、短瘤颈、髂动脉狭窄等解剖上的挑战；2. 人工血管柔顺性好，可以跨越关节并能保持长期通畅；3. 人工血管两端是牢固地缝在动脉上的，不会滑脱，远期效果更可靠；4. 手术过程中可靠地结扎瘤体后壁发出的腰动脉和瘤体侧壁发出的肠系膜下动脉，不会出现由此引发的内漏；5. 需要重建肠系膜下动脉或髂内动脉时，开放手术更容易做到；6. 特殊病例譬如细菌或真菌感染引起的感染性腹主动脉瘤、动脉瘤肠瘘等，目前只能通过开放手术才有可能根本治愈感染并拆除瘤体。

近年来流行的“腔内支架修复手术”由于创伤小、恢复快、不阻断血流等优势而广受欢迎，治愈了很多不能耐受开放手术的病人，目前已经成为医患双方的第一选择。但大家也该对腔内手术技术上的一些不完美之处有清醒的认识，从而避免落入陷阱引发灾难性后果。

首先，腔内支架的两端是“支撑”而非缝合在瘤体远近端的动脉壁上，这就要求必须有足够长的“锚定区”可以利用，而并非所有病人都有足够的健康锚定区。

其次，即便是手术当时“锚定区”是正常的，但随着病人年龄增加和动脉老化的进一步加剧，这些锚定区有可能变得不那么健康了，支架也就锚定不牢了。并且，支架各组件之前是“套接”而并非“一体”的，有随瘤体增大而滑脱的可能。

第三，支架是以多节金属丝作为骨架，其柔顺性尚不能媲美人工血管。瘤体近端如果过度扭曲，支架头端就无法密切贴合瘤颈部主动脉锚定区，造成头端内漏。而双侧髂动脉如果过度扭曲或者冗长，支架有可能无法顺利通过，或者释放后支架远端无法顺应髂动脉的弯曲引起“盖帽”现象，导致急性支架闭塞。

第四，支架要通过股动脉和髂动脉输送到手术区域，如果入路严重狭窄，支架也无法通过。

第五，“腔内手术”无法象“开放手术”那样可靠地结扎或重建腰动脉、肠系膜下动脉等较小的分支血管，这是导致术后内漏的最常见原因。

第六，对于感染性腹主动脉瘤或腹主动脉瘤合并肠瘘，“腔内手术”的方式无法有效控制感染，强行实施的话必将导致灾难。

对于腹主动脉瘤患者，究竟应该在什么时间、采用什么方法进行治疗，应该由同时熟练掌握开放手术和腔内治疗的医生根据病人具体情况制定个体化方案，才能获得最可靠的远期效果，切忌一刀切的蛮干行为。