2型糖尿病患者合并心肾疾病如何选用降糖药物？

糖尿病患者容易发生心血管疾病（CVD），CVD的最主要原因是动脉粥样硬化，由其所致者称为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），包括冠状动脉疾病、缺血性卒中及外周动脉疾病；慢性肾脏病（CKD）也是T2DM另一个重要的合并症，此外，心力衰竭（HF）患者常伴有CKD，T2DM合并HF患者若伴有CKD则预后更差，CKD是HF患者预后不良的强力预测因子。目前心肾疾病为T2DM致残和致死的主要原因，那么对于这些2型糖尿病患者如何选择降糖药物呢？

最新指南指出：T2DM合并ASCVD或心血管风极高危、心力衰竭（HF）或CKD患者，如果没有禁忌证或不耐受，二甲双胍应作为一线降糖药物并一直保留在治疗方案中；同时，不论患者的糖化血红蛋白（HbA_1c）是否达标，T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危的患者建议优先联合具有心血管获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）；T2DM合并HF患者建议优先联合SGLT2i；T2DM合并CKD患者建议优先联合SGLT2i，若不能使用SGLT2i，建议联合具有肾脏获益证据的GLP-1RA。此外，在T2DM合并ASCVD、HF或CKD的患者中，还需全面管理好其他心血管危险因素，包括生活方式干预、降压、调脂、抗血小板治疗等，同时应特别注意防范低血糖。

表. 各类降糖药物对ASCVD、HF及CKD的影响

T2DM合并ASCVD、HF或CKD患者的降糖药物治疗路径

《中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识》