双相情感障碍循程诊疗案例（重度抑郁症+躁狂发作）

双相障碍BPS-DPP循程诊疗案例▏浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院临床心理科张海生

双相障碍是脑障碍，会导致一个人心境、能量和功能的显著改变。有这些障碍的个体在明显的心境发作期有极端而强烈的情绪状态。这些不同于日常生活中正常的心境起落。下面以案例的形式给大家介绍双相障碍的临床特征、病因、评估诊断、治疗方案及其实施过程，希望可以帮助到那些有需要的人。

一、来访者基本信息及背景

王某，女，三十余岁，已婚未育，大学本科学历，从事医疗行业。

王某五六年前被诊断为双相障碍，且反复发作，平均每年有1～2次轻躁狂发作，表现为易激惹、思维联想加快。虽然服药能暂时控制稳定病情，却出现一些明显的副作用，如双手震颤，影响其正常工作。最近新婚的她又收到家里婆婆的施压，想要其生孩子，王某在犹豫的同时又到美国顶级经济商学院的录取通知书，这让她兴奋的同时，又陷入了纠结之中。因此，她本次以缓解药物副作用，减少复发，是否出国留学和是否生小孩的问题等诉求或困扰前来就诊。

经王某自述每当其抑郁发作的时候食欲下降，不怎么吃东西，完全不想跟人交流，经常哭泣，有自杀的倾向。每当其轻躁狂发作的时候通常情绪非常的激动，滔滔不惧，购物欲望非常强，会买很多东西，完全跟之前的抑郁状况颠倒过来，非常兴奋，有很多与人交流的欲望。在轻躁狂不发作的时候，情绪也非常容易激动，在脑海里面会有很多攻击性、很狂躁的想法，但我不会把它付诸行动。即使有时候心里面很暴怒，但是一般还是能够控制住。情绪比较激越的状况也是经常会出现，我确实有那种周期性的变化，有时候是特别安静的一个人，有时候心里面是特别狂躁的状态，两种状态其实都会有。因为整体来说人比较安静，就会把这种变化掩盖下来。

就诊经历

五六年前，第一次去看心理医生，是因为当时遇到感情挫折，非常抑郁，有自杀倾向，就去看了心理医生；第一次看病的时候被诊断为抑郁症，吃了舍曲林，吃了半粒，当然就出现很明显的轻躁狂，言语增多，思维激越，疯狂地购物的行为。第二次，换了一家精神专科医院，诊断为双相障碍，服药拉莫三嗪、奥卡西平、阿立哌唑、碳酸锂、丁螺环酮，共五种药物，虽然长服药可以控制我的病性，让我能够正常的生活和工作，但是长期服药会存在一些明显的药物副作用，如震颤，手抖，有时候下巴也会抖，在我跟别人社交的时候问题就非常大，而且容易复发。

家庭背景

来访者本身是学医的，认为其父亲是典型双相障碍，但其父亲自己认为自己没有问题，未曾就医。其叔叔诊断为焦虑症，其他的直系亲属精神状态正常。

王某的父亲有很典型的童年创伤经历，在他很小的时候，其父亲（也就是王某的爷爷）就抛弃了他和母亲（也就是王某的奶奶）。他从小生活非常孤单，也很不幸福。所以他人格上一直比较偏激、偏执，他受的教育也不高，个性非常暴躁。但是他周期性地会对自己的评价变得非常低，很忧虑，把自己贬低得一无是处，包括认为给我提供的物质条件差。我爷爷一直非常贬低他，他一般情况下会非常激烈地去辩驳，但是有时候他又会非常认同，认为自己一无是处，什么都不行，情绪很低落。但是大多数时候他会比较亢奋，而且非常暴躁，非常易怒，跟我母亲也有非常多的争执，家庭暴力就更多了，不管是冷暴力还是肢体上的冲突，都很多。王某的妈妈也有情绪控制的问题，情绪不稳定，情绪管理能力较差。

王某生活在一个高压力的家庭，从小和父母关系不好，也没有感觉到父母的关心和照顾，现已和父母断绝关系两年之久。

二、医学评估诊断

症状评估：出现轻躁狂的4症状：易激惹、思维联想、话量增多、疯狂消费，符合轻躁狂的诊断；出现重性抑郁的5症状：抑郁心境、愉悦感和兴趣丧失、自杀倾向、食欲下降，符合重性抑郁的诊断标准。

心理测验：Young 躁狂量表、汉密尔顿抑郁量表、轻躁狂症状筛查问卷、双相谱系诊断量表

实验室检查：脑影功能影像检查（血清脑源性神经营养因子异常)、脑电检查：(抗氧化应激损伤)

诊断：王某符合DSM-5的诊断标准，结合心理测验和实验室检查结果，诊断为双相Ⅱ型，大部分以抑郁为主，少部分以轻躁狂为主。

三、病因分析

通过生理-心理-社会综合分析（BPS）模式对王某的问题进行病因分析

四、制定个性化的治疗方案

针对王某的具体的病因，联合精神科医生、心理咨询师、物理治疗师组成专家团队联合治疗，共同制定了个性化的药物-心理-物理治疗方案（DPP）：

药物+物理治疗：控制稳定病情，缓解药物副作用，清除残余症状，降低生理易感因素，预防复燃。

心理治疗: 通过认知行为治疗、支持性治疗、人际关系治疗、心理动力学治疗等多种治疗手段，帮助王某解决生活中的是否怀孕生子，是否出国的决策困扰，改善王某情绪管理能力，增强情绪稳定性，矫正负性思维，培养积极乐观精神，发掘疾病的诱发因素，提高应对能力。提高人际管理技能，改善亲子关系和适应家庭环境，健全人格，降低原生家庭影响，提高心理素质，预防复发。

此外，检查评估贯穿治疗过程中，平均每四周治疗就进行一次专家评估和专科检查，不断更新和优化的治疗方案以保障治疗效果，帮助王某早日摆脱疾病困扰，拥抱幸福生活。

五、治疗具体过程

第一阶段：1-8周

阶段目标：平衡药物治疗，降低药物副作用，解决现实生活中是否怀孕生子和留学问题，恢复社会功能。

药物治疗：通过专家会诊，针对王某的病情病程病因对王某之前的用药方案进行调整并制定新的药物治疗方案。王某之前的药物方案中，奥卡西平，拉莫三嗪，都是治疗双相障碍的药物。丁螺环酮主要是治疗焦虑的，阿立哌唑是抗精神分裂症的药物，但是小剂量使用能够配合治疗抑郁症，同时也起到情绪稳定的作用，我们现在可以暂时不动。五种药里只有一个药是不合理的，存在潜在副作用，而且没有治疗作用，就是刚才说的碳酸锂。因此新的药物治疗方案为拉莫三嗪一次150mg一日2次，奥卡西平一次300mg一日2次，阿立哌唑5mg/天，睡前服用。丁螺环酮一次12.5mg一日2次，以平衡药物治疗，降低药物副作用。

心理治疗：通过支持性治疗，增强王某自我功能，并通过SWOT分析，引导王某对于现阶段生孩子的利弊进行分析，让其发现现阶段由于服药和药物副作用、以及双相障碍的遗传概率可能会对孩子的影响，并进一步讨论了将来如果出现意外怀孕的应对机制和治疗方案。通过空椅子技术让王某自己与自己展开对话，澄清自己的价值观，分析各种选择的利弊，最终她还是放弃出国留学的机会，认为国内有稳定的治疗环境，支持自己的丈夫，得心应手的工作环境对自己现阶段的病情治疗更有帮助。

物理治疗:采用重复性经颅磁治疗，无创伤，无副作用，可以修复大脑抗氧化应激功能，修复大脑功能性损伤，根除病灶，恢复社会功能。

本研究使用Magstim公司生产的rTMS治疗仪，Rapid2型，采用“8”字型线圈。刺激部位选取左背外侧前额叶皮质(dorsolateral prefrontal cortex, DLPFC)，治疗强度为110%运动阈值，刺激频率10Hz，每日治疗20min（50串刺激，每串刺激5s，间歇30s），每周治疗5次，一共治疗2周，共10次治疗。每日治疗20min，每周治疗2次，一共治疗8周，共16次治疗。

第二阶段：9-16周

阶段目标：清除残余症状，矫正负性思维，提高情绪管理能力和应对能力

药物治疗：拉莫三嗪一次150mg一日2次，阿立哌唑5mg/天，睡前服用，丁螺环酮一次12.5mg一日2次。

心理治疗：（1）帮助王某了解可能的诱发因素，提高应对机制。通过和王某的谈话发现，每次王某轻躁狂和抑郁发生时总是与一些生活事件密切相关。如，王某和父母关系决裂的时会引发其重性抑郁发作，王某最近拿到美国顶级商学院的offer时有再次引发其轻躁狂发作等，发现王某遇到到一些重大生活事件，就会引起情绪剧烈波动，如果处理不当就会引发轻躁狂或重性抑郁发作，因此，要提高王某的情绪稳定性，增强情绪管理能力。

（2）情绪管理：通过情识别个人情绪，增强正面情绪，不带批判地密切关注情绪，掌握情绪管理技巧，合理的宣泄情绪，以此提高情绪管理能力，增强情绪稳定性，增强应对生活事件的能力，减少复发。

（3）认知行为治疗，通过和王某的谈话发现其存在非适应性的负性自动思维。

通过命名情绪，解释想法如何引起谦虚，区分想法和事实，评估情绪的程度以及对想法的相信程度，追踪某一特定信念的变化，对思维歪曲进行分类和识别，以此发现负性思维，并与负性思维进行辩驳和矫正，形成并强化新的适应性思维。

物理治疗：进行改良电休克治疗（MECT），改善患者症状并提高血清脑源性神经营养因子，夯实身心基础，降低生理易感性。水平电极放置双侧颞部，采用美国ThymatronⅣ型多参数电痉挛治疗仪的双倍电量刺激模式，治疗前测试患者静态电阻值，范围为250～1500Ω，然后根据受试者年龄、体质量设置刺激能量值。每周两次，每次30min。

第三阶段：17-24周

阶段目标：缓和亲子关系，提高人际交往技能，提高心理素质，预防复发复燃。

药物治疗：维持药物治疗效果，拉莫三嗪一次150mg一日2次，阿立哌唑5mg/天，睡前服用，丁螺环酮一次12.5mg一日2次。

心理动力学治疗通过回顾童年经历，并通过接受家庭事实、处理痛苦、重新适应、发展共情性链接四大步骤，处理童年创伤，把创伤整合成前进道路上的资源。梳理原生家庭的交往模式、教养方式和家庭结构，让王某理解自己的父母，尝试接纳和应对自己不完美的家庭，并通过美国总统奥巴马和克林顿的故事让其有所领悟。美国总统奥巴马特别善于理解人间的苦难。每个人都是来自不完美的原生家庭，每个原生家庭都有好的一方面，也有不好的一方面，关键是我们看待问题的角度。奥巴马总统从来不知道有父亲是什么滋味，但是自己却可以做尽职的父亲。他们两个的家庭都不是什么优秀的家庭，但是他们两个人都成为了优秀的人。假如人生必须要接受苦难，你现在都接受了，剩下的就都是好事。

物理治疗：改良电休克治疗（MECT），周一次，每次30min维持治疗。

六、预后

经王某反应：经过半年的治疗，多年困扰自己的疾病终于得到了根治，现在的我特别轻松和快乐，不再用和生活中一些鸡毛蒜皮的小事斗智斗勇，不再担心和害怕双相障碍会毫无征兆的复发，再也不用每天都提心吊胆的生活。