高血压肾病早知道—诊断、治疗与预防

一、高血压肾病

概述

高血压肾病系原发性高血压引起的肾脏结构和功能损害，在原发性高血压中是一种常见的并发症。良性高血压肾硬化症是高血压（≥140/90毫米汞柱）长期作用于肾脏所致，恶性高血压肾硬化症指在原发性高血压基础上发展为恶性高血压（舒张压>130毫米汞柱）后引起的肾脏损害。高血压和肾损害同时存在会互为因果，互相加重, 需积极控制患者血压水平，避免持续高压对于人体包括肾脏在内的靶器官的损伤，缓解患者病情。早期护理干预对稳定高血压肾病患者血压水平、提升其生活质量有积极临床效果。

临床症状

长期高血压、血尿、蛋白尿等。

治疗原则

限制钠摄入量、增加利尿剂剂量、更换降压药品。

流行病学

患病年龄多在40～50岁以上，有5～10年的高血压病史。

严重性

对于患者肾脏健康极为不利，属于危害性特别严重的疾病。

二、病因

1、原发性高血压肾病：一般年龄较大，或有原发性高血压家族史，先有高血压，以后才有肾损伤。如尿蛋白、肾衰竭等。 2、实质性高血压肾病：这类病人多有肾脏病病史，如急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征及慢性肾盂肾炎等。 3、肾血管性高血压肾病：多见于30岁以下，或55岁以上，突然发生恶性高血压，或以往有高血压病史，突然转为恶性高血压者。并应留意病史中有否腰部外伤，腰痛部或胁腹部剧痛，腹痛等病史。体检时腹部或胁腹部、颈部可有血管杂音。但上述征象均无特异性，确诊要靠肾动脉造影及肾静脉肾素测定。

三、症状

典型症状

1、下肢浮肿。肾性高血压是由于内分泌激素紊乱导致血压升高的现象，不同类型的肾炎所导致的高血压也是不一样的，比较常见的就是浮肿现象，其中，以双下肢凹陷性水肿比较多见，另外，有的患者还会在眼睑部位出现有水肿的症状。 2、血尿。肾性高血压发生以后，患者朋友在临床上还可以出现有血尿症状，这种血尿可以是肉眼血尿，也可以是镜下血尿，其中，肉眼血尿一般情况下会以洗肉水样尿的形态出现，而镜下血尿则会表现为感染后间断血尿。 3、蛋白尿。蛋白尿也是肾性高血压患者比较常见的临床症状，通常患者会表现为尿中带有泡沫的现象，这些泡沫比较细密，并且所持续的时间也会比较长，可以经久不散，有时候还会散发一些难闻的气味。 4、疼痛。肾性高血压发生以后，一般情况下，难以用药物进行控制，如果肾性高血压的时间较长，那么往往就会导致肌酐升高，患者一般都会有恶心、呕吐，食欲下降，浑身乏力、关节疼痛等一些症状表现。

早期症状

头晕头痛，恶心、夜间尿液增多。

中期症状

呕吐，血尿，蛋白尿，红细胞尿。

晚期症状

肾衰竭、尿毒症，少尿或无尿。

并发症

中风，心脏病等心血管疾病。

四、诊断

诊断依据

1、存在原发性高血压。 2、出现蛋白尿前已有5年以上持续性高血压。 3、尿常规检查有持续性的蛋白尿，一般保持在轻度或中度，镜检示红细胞、白细胞少。 4、有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变；排除各种原发性肾脏疾病。 5、排除其他继发性肾病。 6、年龄40～50岁以上，有高血压性左心肥厚、冠心病、心力衰竭病史，有脑动脉硬化和（或）脑血管意外病史，血尿酸升高，肾小管功能损害先于肾小球功能损害，病程进展缓慢等。 7、临床诊断困难时，可做肾活检病理诊断。

相关检查

1、体检：一般血压持续性增高(20.0/13Kpa，150/100mmHg以上)；有的眼睑和/或下肢浮肿、心界扩大等；多数动脉硬化性视网膜病变，当眼底有条纹状、火焰状出血和棉絮状的软性渗出，支持恶性肾小动脉硬化症诊断。伴有高血压脑病者可有相应的神经系统定位体征。 2、尿检：多为轻中度蛋白尿，24小时定量多在1.5～2.0g。镜检有形成分(红细胞、白细胞、透明管型)少，可有血尿；早期血尿酸升高，尿NAG酶、β2-MG增高，尿浓缩-稀释功能障碍；Ccr多缓慢下降，血尿素氮、肌酐升高。肾小管功能损害多先于肾小球功能损害。 3、影像学检查：肾脏多无变化，发展致肾功能衰竭时可出现肾脏不同程度缩小；核素检查早期即出现肾功损害；心电图常提示左心室高电压;胸部X线或超声心动图常提示主动脉硬化、左心室肥厚或扩大。

家庭自测血压的注意事项：

家庭血压监测需要选择合适的血压测量仪器，并进行血压测量知识与技能培训：

1) 使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计（BHS和AAMI、ESH）。

2) 家庭血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为³135/85mmHg，与诊室血压的140/90mmHg相对应。

3) 测量方案：还没有一致方案。一般情况建议，每天早晨和晚上测量血压，每次测2-3遍，取平均值；血压控制平稳者，可每周1天测量血压。对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议连续家庭测量血压7天（至少3天），每天早晚各一次，每次测量2-3遍，取后6天血压平均值作为参考值。

4) 家庭血压适用于：一般高血压患者的血压监测；白大衣高血压识别；难治性高血压的鉴别；评价长时血压变异；辅助降压疗效评价；预测心血管风险及预后等。

5) 最好能够详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数，而不是只记录平均值。应尽可能向医生提供完整的血压记录。

6) 家庭血压监测是观察数日、数周甚至数月、数年间长期变异情况的可行方法，未来通过无线通讯与互联网为基础的远程控制系统将可实现血压的实时、数字化监测。

7） 对于精神高度焦虑患者，不建议自测血压。

鉴别

1、慢性肾小球肾炎继发高血压：慢性肾小球肾炎患者尿检异常在前，高血压在后，而炎性小动脉硬化患者高血压则先于肾损害十余年，对于病史不清，尤其已有肾功能不全的病例鉴别常很困难，可从有无高血压病史、年龄、尿化验、水肿、肾功能损害、眼底改变、心脑并发症、肾性贫血、病情进展、预后和肾活检病理方面进行鉴别。 2、慢性肾盂肾炎继发高血压：患者多为女性，常有间歇发作的泌尿性刺激症，尿白细胞增多细菌培养阳性，然后出现肾功能损害，肾小管功能损害常较肾小球功能损害明显及高血压，肾盂造影显示，患侧肾脏形态异常，出现肾皮质瘢痕和肾盏扩张变形。多为单侧肾脏疾病，B超检查可见两肾大小常不相等，患侧小且肾功能差。

五、治疗

治疗方针

扩血管、抗炎、抗凝。

急症治疗

使用降压药物，如利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等，迅速而安全地把高血压控制下来。

药物治疗

降压药物：利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。其中钙拮抗剂、ACEI对肾脏的血流动力学更有利，ACEI降低尿蛋白优于其它的降血压药物。使血压有效地控制到正常或接近正常能够预防、稳定或延缓高血压肾损害。 同时，长期的临床实践证明，单一的使用某种药物不能达到理想的临床效果。

高血压患者服药注意点

1、忌擅自乱用药物

降压药有许多种，作用也不完全一样。有些降压药对这一类型高血压有效，有些降压药对另一类型高血压有效。服药类型不对路，降压作用不能充分发挥，有时会误以为“降压药不灵”。高血压病人的药物治疗应在医生指导下进行，应按病情轻重和个体差异，分级治疗。

2、忌降压操之过急

有些人一旦发现高血压，恨不得立刻把血压降下来，随意加大药物剂量，很容易发生意外。短期内降压幅度最好不超过原血压的20%，血压降得太快或过低都会发生头晕、乏力，重的还可导致缺血性脑中风和心肌梗死。

3、忌单一用药

除轻型或刚发病的高血压外，尽量不要单一用药，要联合用药，复方治疗。其优点是产生协同作用，减少每种药物剂量，抵消副反应。

4、忌不测血压服药

有些病人平时不测血压，仅凭自我感觉服药。感觉无不适时少服一些，头晕不适就加大剂量。其实，自觉症状与病情轻重并不一定一致，血压过低也会出现头晕不适，继续服药很危险。正确的做法是，定时测量血压，及时调整剂量，维持巩固。

5、忌间断服降压药

有的病人用降压药时服时停，血压一高吃几片，血压一降，马上停药。这种间断服药，不仅不能使血压稳定，还可使病情发展。

6、忌无症状不服药

有些高血压患者平时无症状，测量血压时才发现血压高。用药后头昏、头痛不适，索性停药。久不服药，可使病情加重，血压再升高，导致心脑血管疾患发生。事实表明，无症状高血压危害不轻，一经发现，应在医生指导下坚持用药，使血压稳定在正常水平。

7、忌临睡前服降压药

临床发现，睡前服降压药易诱发脑血栓、心绞痛、心肌梗死。正确的方法是睡前2小时服药。

营养治疗

少量多餐，低热能食物为主，每天主食150～250克，动物性蛋白和植物性蛋白各占50%。

原发病治疗

高血压肾病系原发性高血压引起，因此，要先治疗原发性高血压。 1、高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗。1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍≥140/90毫米汞柱时，再开始降压药物治疗。 2、降压治疗的药物应用应遵循以下4原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。

预后情况

预后不容乐观，因高血压造成病人进入慢性肾脏疾病的人数呈逐年增多的趋势。终末期肾病有可能成为影响高血压病病人死亡率升高的主要因素之一。

治愈率

高血压肾损害是高血压引起的继发性肾小球疾病，其发生率与高血压的严重程度及持续时间呈正相关。若血压高且持续时间越长，对肾脏的损害就越严重，一般无法治愈。同时由于性别、种族、有无糖尿病合并、有无高血脂、高尿酸等因素相互影响，会加重肾功能损害的程度。

生活中注意事项：

1、忌情绪激动 忧虑、悲伤、烦恼、焦急等不良情绪及紧张和疲劳，易引起全身血管收缩、心跳加快、血压升高。可听音乐看画报。

2、忌过度疲劳 过度疲劳可加重高血压病，应保持充足睡眠和合理的运动，如散步打太极等。勿剧烈运动，迅速改变体位。

3、忌饮食过饱 饮食过饱易引起消化不良，同时因吃得过饱使膈肌上移，影响心肺的正常活动。同时过量饮酒特别是饮烈性酒会使血压升高。

4、忌滥服药物 高血压病患者按病情不同和个体差异，治疗用药也不相同。应按医嘱、按时、按量服药。

5、忌大便干燥 大便秘结者解大便时须屏气用力，这样血压就会急剧升高，松劲时血压又急剧下降，很容易引起脑中风和心肌梗死，故应保持大便通畅。

六、饮食

饮食调理

注意饮食的合理性，无论是健康人群还是高血压肾病人群都要有规律的进行饮食，肾病有时是缓慢的，不要经常抱有多吃点少吃点无所谓的心理，尤其是已经患有肾病的患者更得要严格要求自己，对肾脏不好的食物要少吃或不吃。

饮食建议

1、多吃含钾元素的食物。人体内堆积钾元素可以缓冲钠离子，因此可以缓解高血压的症状，在日常生活中绿叶蔬菜、香蕉以及苹果等等其中都含有丰富的钾元素，可以缓解高血压症状，自然也可以减轻对肾脏的伤害。 2、不伴有肾病或痛风病的高血压病人，可多吃大豆、花生、黑木耳或白木耳及水果。晚餐应少而清淡，过量油腻食物会诱发中风。食用油要用含维生素E和亚油酸的素油。多吃高纤维素食物，如笋、青菜、大白菜、冬瓜、番茄、茄子、豆芽、海蜇、海带、洋葱等，以及少量鱼、虾、禽肉、脱脂奶粉、蛋清等。

饮食禁忌

1、少吃咸食。高血压的出现跟吃东西太咸有一定关系，而吃东西太咸还会伤害肾脏健康，正常情况下每天每个人摄入的食盐量应该保持在六克以下，否则会增加高血压以及血管硬化的风险。咸菜、腐乳、腌制品、蛤贝类、虾米、皮蛋、以及茼蒿菜、草头、空心菜等蔬菜含钠均较高，应尽量少吃或不吃。 2、少吃甜食。甜食的含糖量非常高，在进入人体之后很容易转化成为脂肪，而身体内脂肪含量太多很容易导致动脉硬化，增加高血压的风险以及程度，而肥胖本身对肾脏也会造成伤害，因此预防高血压以及肾脏方面的疾病甜食一定要少吃。

七、预防

高血压肾病的早期预防十分重要，常见的预防措施有以下几点： 1、年龄在40～50岁以上，高血压病史5～10年以上，如果确定为微量白蛋白增加，应高度警惕。 2、夜尿增多，出现蛋白尿或短暂性血尿，要常查肾功能，尿蛋白定性，24 小时尿蛋白定量，注意测量血压，做眼底检查。 3、保持大便通畅。 4、避免接触重金属，有毒物及可能损害肾的药物。