房间隔缺损介入治疗中解纽扣现象的处理

房间隔缺损介入治疗中常常遇到在释放封堵器时，封堵器不能夹合在房间隔缺损的两侧，封堵器的一部分进入右心房，卡在房间隔缺损孔的中间，此种现象称为封堵器的“解纽扣”现象。主要见于大的房间隔缺损，边缘短的房间隔缺损，以及边缘菲薄的房间隔缺损。由于封堵器不能准确到达理想的部位，需要反复调整封堵器的位置，导管，鞘管和封堵器在心房内操作次数较多，操作时间长，增加了血栓栓塞和心房壁穿孔的危风险。如何认识此现象和了解处理方法对提高房间隔缺损介入治疗成功率和减低并发症发生率有重要的作用，有时事关治疗的成败。本文简要介绍解纽扣现象和处理方法。

一、解纽扣现象的认识

1.解纽扣现象的发生机制 见图1。发生解纽扣现象的主要原因是房间隔缺损的大小与封堵器直径之间的关系，封堵器偏小则容易出现。另外，房间隔一侧边缘较短，或是软缘，特别是房间隔缺损边缘菲薄，也是出现解纽扣现象的常见原因。当术中回撤封堵器时，封堵器的左心房盘的一部脱入右心房内，使封堵器不是放置的房间隔缺损的两侧，而是卡在缺损的中间。

图1显示封堵器在释放过程中房间隔的方向成近90度达角，类似解纽扣过程。通常以为是封堵器选择偏小所致，当更换较大的封堵器时同样出现此现象。可能的原因是房间隔缺损的边缘较薄，缺乏足够的支持作用所致。

2、影像特点

图2。在正位透视下，封堵器呈工字形，牵拉有阻力。在左前45度加头向成角25度投照位上，封堵器未能呈现与房间隔成平行位置的工字形。

3.超声特征

超声在心尖四腔心切面和剑下两房心上封堵器卡在房间隔缺损处。主动脉短轴切面上，封堵器未能抱在主动脉上。

二、处理方法

1.左心房内塑形技术（见图3- 6）

操作步骤是将输送鞘管放置在左心房内，释放出左心房盘，轻轻推送封堵器，将其顶在心房壁上，固定鞘管继续推出封堵器直至封堵器的后部在输送鞘管内1-2cm左右时，迅速向右心房方向回拉输送鞘管和封堵器，封堵器快速回弹，加在房间隔缺损的两侧。此方法在反复推送封堵器不能到达理想位置时，常常奏效。

图3.封堵器的左心房盘释放，对着心房壁轻轻退送。

图4 封堵器的左心房盘片固定后继续将封堵器推向左心房，使左心房盘封堵器的腰部即部分右心房盘与输送鞘管形成90度弯曲。

图5，迅速向右心房方向回拉输送鞘管和封堵器，通过封堵器的弹性回弹，到达理想性的位置。

图6.再通过轻轻推拉封堵器，使封堵器到位。

2. 应用Hausdorf输送鞘(Cook, Bloomington, IN)：

一种特殊设计的长鞘，有10F和12F两种，在其远端有双弯，两个后向弯曲有助于左心房盘与房间隔成角。在超声和X线指引下，如左心房盘开始放置位置不理想时，将封堵器收入鞘管内，逆钟向转动鞘管，将远端指下后的方向，再放出左心房盘，以保证其与房间隔平行。

图7、Hausdorf输送鞘

3、左上肺静脉法

可应用于多数大房间隔缺损患者。输送鞘放置在左上肺静脉内，封堵器送至鞘管的远端，不出鞘管，然后退鞘管释放出封堵器的左心房盘在右上肺静脉内，封堵器呈长的葫芦状，继续回撤输送鞘管，在右心房内释放处封堵器的腰部和右心房盘，通过轻轻回拉和前推输送杆，使左心房盘回弹，两盘夹在房间隔缺损的两侧。在应用时应注意不可将鞘管插得太深和太浅，深了在释放封堵器时，封堵器的左心房盘片过多的在肺静脉内不易回弹，浅了封堵器的左心房盘释放时滑入左心房内。因此应把握适当的深度。一般以进入肺静脉内1.5cm左右。

图8示：封堵器在肺静脉内，左心房盘和腰部及右心房盘均已经释放，轻轻挥拉即可回弹夹在房间隔缺损的两侧。

3、右上肺静脉法

当左上肺静脉法不能成功放置封堵器时，可选择左上肺静脉法。进入右上肺静脉的方法是输送鞘管放置左心房内，逆钟向转动鞘管。或通过导管和导丝先进入右上肺静脉内再沿导引钢丝送入输送鞘管，这样操作比较安全。 输送鞘管放置在右上肺静脉内后的操作过程同左上静脉法（图9-11）。封堵器的左心房盘和腰部在肺静脉内形成球形， 当鞘管到达右心房时，快速释放出右心房盘，轻轻牵拉和前推封堵器，可见迅速弹跳，封堵器快速变形，夹在房间隔缺损的两侧。

图9示鞘管放置在右上肺静脉内，封堵器送至鞘管的远端。

图10示回撤鞘管，释放出封堵器的左右侧盘片。

图11示封堵器回弹后，正位透视下达到理想的位置。

4.导管辅助法

左心房盘放出后，在从房间隔缺损孔送入扩张管到达左心房，在释放封堵器时，顶住封堵器的前上部，以防止封堵器脱入右心房。一旦放出右心房盘，撤出辅助鞘管。

图12示 输送鞘管顶住左心房盘的上缘时回拉封堵器，释放出右心房的盘片(Journal of Cardiovascular Medicine 2007, 8:30–33)。

5.球囊辅助技术

可应用于大房间隔缺损的介入治疗。在封堵器释放中充盈球囊在房间隔缺损处，使大房间隔缺损相对变小， 并起到支撑作用，以防止封堵器脱入右心房。

6. Judkins 右冠导引导管辅助技术

一般应用于封堵器小于16mm者。封堵器预先装载在8FJudkin右冠导引导管内，再经放置在左心房内的输送鞘管送入封堵器和导引导管至输送鞘管的前端， 将输送鞘管回撤至下腔静脉内，保证导引导管在左心房内，逆钟向转动导引导管，使左心房盘与房间隔平行，回拉至房间隔面，释放出腰部和右心房盘。 此项技术仅应用于小儿。

上述技术的应用提高了房间隔缺损介入治疗的成功率，尚未发生这些技术应用产生的并发症，提示正确应用这些技术是安全的。值得在临床实践中尝试。