原发中枢神经系统淋巴瘤诊断细节及疗效评估

一、PCNSL诊断细节：

所有怀疑PCNSL的患者均推荐使用立体定向活检获取病灶组织明确具体的病理诊断。腰椎穿刺取脑脊液（CSF）进行病理细胞学和流式细胞学分析虽然敏感性较低，但仍建议用于无法进行组织活检的患者；建议取15-20ml CSF，必要时进一步进行 PCR鉴定克隆性IGH重排可提高诊断率。若怀疑患者为原发眼内淋巴瘤（PIOL）患者，应进行玻璃体活检且最好与视网膜下抽吸或脉络膜视网膜活检相结合，以确定病理诊断。

需要强调的是由于糖皮质激素治疗会使肿瘤组织快速坏死、干扰准确的组织病理学诊断；因此，若无特殊情况，在行组织活检前应尽量避免使用糖皮质激素。如果因为各种原因在获得病灶活检组织之前已经使用了糖皮质激素，我们应该如何处理呢？如果已使用糖皮质激素但头颅MRI检查仍存在病灶增强，则应立即停止糖皮质激素的使用并进行紧急活检以提高诊断率。如果在糖皮质激素给药后可疑的已病灶完全消退，则应在短暂间隔（2-4周）后重新进行头颅MRI检查，以期在病变再生长时进行活检明确诊断。

二、原发CNS DLBCL的病理及临床特征

原发CNS DLBCL患者按细胞起源分类，其中90%的患者为活化B细胞（ABC）型；分子遗传学研究显示其存在NF-κB和BCR/MYD88途径的激活以及HLA基因位点在6p21.32的缺失；其中在30％-75％的患者中可检测到MYD88突变、在45％的患者中可检测到CD79A/B突变，另外也有许多患者同时携带这两种突变。

原发CNS DLBCL患者通常表现出一系列的局灶性神经功能缺损和/或神经精神症状，包括行为改变、记忆和语言障碍、局灶性运动障碍、癫痫发作、颅内压升高等；另外，大约10%-20%的患者有眼部受累，出现视力模糊、视力下降等。

三、PCNSL基线检查预后分层

所有患者在初诊时应接受头颅平扫及强化MRI检查，以及腰椎穿刺取CSF进行病理细胞学和流式细胞学检查，对于有脊髓压迫症状或者CSF阳性的患者需要进一步行脊柱的MRI检查。这类患者还需进行全面眼科检查包括裂隙灯检查以明确是否存在眼部受累；且对于＞60岁的男性患者建议常规进行睾丸超声检查。

需要对患者进行（胸部+腹部+盆腔）CT扫描或PET/CT扫描以排除全身疾病；骨髓穿刺及活检检查也应作为基线检查的一部分。其他常规检测血常规、肝肾功能（含乳酸脱氢酶-LDH及肌酐清除率），并在必要时行乙肝、丙肝、艾滋病毒等相关血清学检测。

另外，传统的Ann Arbor分期系统并不适用于原发CNS DLBCL，但目前尚无针对原发CNS DLBCL的分期系统。

国际结外淋巴瘤研究组（IELSG）根据基于PCNSL相关的独立的预后因素将患者分为三个危险等级，具体见表1；其中低、中、高危组PCNSL患者的2年总生存（OS）率分别为80%、48%及15%。

表1：IELSG制定的PCNSL预后评分系统。

四、PCNSL疗效评估细节

头脑平扫及强化MRI是评估原发CNS DLBCL患者治疗反应的标准检查手段；对于既往有脑脊液或眼部受累的患者，需要根据临床表现进行具体评估（即CSF评估或眼科评估）。原发CNS DLBCL患者的疗效判断标准见下表2。

表2：PCNSL疗效判断标准