原发睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤

概念：原发睾丸淋巴瘤（Primary testicular lymphomas，PTLs）是指以睾丸肿块为原发症状或主要症状，无明显其他结外器官受累的一类淋巴瘤。PTLs占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的1%-2%、占睾丸恶性肿瘤的3%-9%，中位发病年龄为66-68岁。

病理类型：PTLs主要的病理类型为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）,占80%-90%，少数为其他病理亚型如浆母细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、套细胞性淋巴瘤，少数为低级别滤泡性淋巴瘤（FLs）或T细胞性淋巴瘤；

一、病理及临床特征

原发睾丸DLBCL按照细胞起源（COO）分类，其中60%-96%为活化B细胞样（ABC）亚型。MYD88突变存在于70%的原发睾丸DLBCL中。

原发睾丸DLBCL通常表现为一种局限性疾病，大多数患者有单侧睾丸肿块，而双侧睾丸受累的发生率为10%；容易扩散到多个结外部位，如肺、胸膜、皮肤（高达35%）及软组织等。这类患者中枢神经系统（CNS）复发风险极高，通常发生在初诊后1-2年，发生率高达30%。

国际预后指数（IPI）系统对原发睾丸DLBCL患者的预后分层作用有限，目前有研究显示下列因素：年龄＞70岁、分期为进展期、合并B症状、ECOG评分＞1分、存在睾丸以外的结外病灶、肿块直径＞10cm、乳酸脱氢酶水平升高、β2-微球蛋白水平升高、低白蛋白血症及双侧睾丸受累，均与患者不良预后相关。

二、初发原发睾丸DLBCL治疗策略

睾丸切除术对于原发睾丸DLBCL患者的诊断很重要，同时也是一种重要的治疗手段，不但能很好的控制局部病变而且能去除潜在的血睾屏障。但是采用单纯的手术切除治疗的原发睾丸DLBCL患者复发率极高。因此需要进一步联合其他的治疗手段。

目前R-CHOP（利妥昔单抗联合环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）方案（每周期21天）共6-8周期是早期原发睾丸DLBCL患者的标准化疗方案。

原发睾丸DLBCL患者在免疫化疗后常规推荐进行对侧睾丸和阴囊的预防性RT（25-30Gy）。对侧睾丸预防性RT存在性腺功能减退的风险，因此，对睾酮水平的连续监测和替代治疗在临床上很重要，应纳入这些患者的常规随访中。

治疗中常规进行CNS预防是必须的，可以选择甲氨蝶呤鞘内注射或者大剂量甲氨蝶呤静脉注射。

总而言之，I-II期原发睾丸DLBCL患者的推荐治疗包括R-CHOP21×6-8个周期，并行对侧睾丸预防性RT，及常规进行CNS预防。IELSG10研究结果显示，I或II期原发睾丸DLBCL患者进行上述标准治疗后，其5年无进展生存（PFS）率、总生存（OS）率及疾病累计死亡率分别为74%、85%、18%。

晚期原发睾丸DLBCL患者的治疗与晚期淋巴结起病的DLBCL的标准治疗没有区别；需要强调的是晚期原发睾丸DLBCL患者治疗过程中同样需要行对侧睾丸预防性RT和CNS预防治疗。

同淋巴结起病的DLBCL患者一样，推荐PET/CT作为原发睾丸DLBCL患者治疗后的疗效评估手段。

三、复发难治原发睾丸DLBCL

因缺乏前瞻性的临床研究结果，对于复发或难治性原发睾丸DLBCL患者的治疗目前没有公认的治疗方案；可参照复发或难治性淋巴结起病的DLBCL患者的治疗方案，化疗敏感的患者首选自体造血干细胞移植（ASCT）进行巩固治疗。

但是，大部分复发或难治性原发睾丸DLBCL为老年患者，体能状态差、合并症多，可能无法耐受二线化疗及ASCT，因此新药如免疫调节剂来那度胺、BTK抑制剂伊布替尼、PD-1单抗等相关临床试验应当作为这类患者的首选。