胎儿心律失常的产前诊断及管理

胎儿心律失常的产前检出率约为2%，且多为良性。但有时也会引起胎儿低输出量型心衰，进展为非免疫性水肿以及胎儿丢失，如室上性心动过速（supraventricular tachycardia，SVT）、室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）、房颤、房室传导阻滞（ atrio-ventricular block，AVB）等。M 型超声或胎儿超声心动图是胎儿心脏节律评估的重要手段，除心脏结构外，还可对心脏的血流动力学进行评估。当发现胎儿心律失常时，需明确其类型以帮助制定产前管理及干预方案，从而改善围产儿结局。

1 胎儿心律失常的产前诊断

心律失常的产后诊断主要依据心电图表现，产前往往难以通过心电图来对胎儿心脏节律进行准确的评估。胎儿心律失常可以在产前胎心听诊或常规超声检查时被发现，特别是当胎儿心律失常持续存在时，需及时转诊以便于对其类型、心脏结构及心功能行进一步的评估。产前通过超声可对心脏的电生理周期进行评估，其中M 型超声为胎儿心律失常产前诊断的最常用方法，除可对胎儿心脏结构进行检查之外，还可对胎儿心律失常的性质进行判断。M型超声下将心房壁运动作为A波，心室壁运动作为V波。AV和VA间隔对应心电图的PR和RP间期。胎儿心磁图（fetal magnetocardiography，fMCG）通过探测胎儿心脏磁场的变化对心脏电生理变化进行检测，可对T波及QT间期进行分析，但由于其费用较为昂贵，尚未在临床广泛开展。

2 胎儿心律失常的临床类型

2.1 心律不齐和期前收缩 是最常见的心律失常类型，在妊娠中的发生率为1%～2%，多数在分娩前可自行缓解，预后良好。极少数情况下与胎儿心脏结构异常或心脏肿瘤相关。2%～3% 的期前收缩可连续出现（成对），其中10%可能进展为持续性SVT，因而建议每周进行1次胎心率的监测。

2.2 心动过速 胎儿心动过速定义为胎心率超过180 bpm，当检查过程中一半以上的时间段胎心率均超过180 bpm，则为持续性心动过速。在临床实践中，将胎儿心动过速分为3类，即窦性心动过速（sinus tachycardia，ST）、SVT和VT。其中SVT最为常见，占70%～75%；VT较为罕见。

2.2.1 窦性心动过速（ST)心房率通常在180～200 bpm，1∶1房室传导。持续性ST与胎儿宫内缺氧有关，也与一些妊娠状态有关，如甲状腺毒症、贫血、母体特殊药物治疗（ß-受体激动剂等）以及宫内感染等。ST的孕期治疗方案以纠正潜在病因为主，针对病因进行治疗，预后多良好。

2.2.2 室上性心动过速（SVT） 是最常见的胎儿快速性心律失常，常发生于孕24～32周，胎儿心房率在220～300 bpm，1∶1房室传导，其发生的电生理机制主要为旁路传导构成房室折返，不同类型SVT的特点见表1。用于经胎盘治疗SVT的药物有地高辛、索他洛尔和氟卡尼，用药期间需监测药物相关的母体不良反应。胺碘酮可配合地高辛进行治疗，但长期使用会增加胎儿及新生儿甲状腺功能低下的风险。

2.2.3 室性心动过速（VT） 在胎儿期极少发生，往往与SVT 较难鉴别，心房率在180～300 bpm。与心肌炎症以及心肌氧供异常相关。当VT伴房室传导阻滞时，需警惕长QT综合征（long QT syndrome，LQTS）。对于持续性VT 且胎心率超过200 bpm时，推荐母体静脉滴注硫酸镁作为一线治疗。

2.2.4 其他胎儿心动过速25%～30%为心房扑动（atrial flutter，AF），常发生于孕晚期，胎儿心房率350～500 bpm。AF 与心肌炎、抗Ro（SSA）、抗La（SSB）自身免疫抗体以及先天性心脏病相关。当伴有胎儿水肿时，可考虑索他洛尔、地高辛或胺碘酮经胎盘给药。

2.3 胎儿心动过缓定义为胎心率低于110 bpm且持续时间超过10 min。中孕期后胎心率的下降多为一过性改变，且在短时间内可自行恢复，多预后良好。当胎心过缓持续存在时需考虑病理性改变，如窦性心动过缓（窦缓，sinus bradycardias，SB）LQTS以及房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB）等。

2.3.1 SB 发病机制包括先天性心房异位起搏、获得性窦房结损伤、离子通道功能异常以及窦房节律的继发性被抑制。常见原因包括心房异构、SSA/SSB抗体引起的窦房结纤维化以及母体特殊用药，此时房室率按1∶1传导。胎儿窦缓通常无需特殊治疗，且与出生时的新生儿期血流动力学改变无关。由于胎儿窦性心动过缓中有40% 由LQTS所引起，因而建议新生儿出生后行心电图检查以排除该遗传综合征。

2.3.2 LQTS 及其他类型的离子通道病胎儿LQTS 表现多样，包括轻度窦缓、2∶1 房室传导阻滞、尖端扭转型室速或室速。当怀疑胎儿存在LQTS时，可考虑行胎儿心磁图或心电图监测QT间期。对于心动过缓表现的LQTS，不推荐在宫内进行干预；而以尖端扭转型室速或室速为表现的LQTS，往往需要干预。

2.3.3 房室传导阻滞AVB 先天性AVB的发生率为1（/ 20 000～15 000），半数病例与心脏解剖结构异常、SSA抗体引起的心肌细胞炎症反应以及心脏传导系统纤维化有关。AVB临床分为三型，即Ⅰ度AVB，Ⅱ度AVB（不完全性）以及Ⅲ度AVB（完全性）。胎儿AVB最常伴有的心脏结构异常为左房异构和矫正型大动脉转位，即便出生后进行手术修补，预后也较差。当母体SSA/Ro和SSB/La抗体阳性时，胎儿出现完全性房室传导阻滞的风险为2%～3%，往往发生在孕16～24周。当伴有胎儿水肿或心内膜弹力纤维增生症时，胎儿死亡的风险可高达6%～20%。非自身免疫性的AVB预后相对较好。

3 胎儿心律失常的产前监测及管理

3.1 胎儿心动过速 胎儿心动过速与非免疫性胎儿水肿、早产及围产儿发病率及死亡率相关。当胎儿心动过速持续存在时，需及时转诊，当胎肺尚未成熟时可考虑药物抗心律失常治疗以尝试改善胎儿宫内状况，包括经胎盘给药（母体口服或静脉给药）和胎儿宫内给药（脐静脉给药）。用药期间需严密监测母胎状况。当胎儿心律失常持续存在时，应用脐动脉或大脑中动脉的多普勒血流改变作为胎儿宫内状况的评估手段并不可靠，此时胎儿的监测主要依赖于生物物理评分及超声心动图的变化。母体需对心电图改变、生命体征、抗心律失常药物的血药浓度、血电解质以及维生素D水平等进行监测。在并发胎儿水肿时，尤其要警惕母体镜像综合征的发生。

3.2 胎儿心动过缓 AVB的产前管理及治疗方案取决于病因、心室率、胎儿是否存在心衰及心衰的严重程度。对于SSA/SSB抗体阳性的孕妇，建议在16～24周进行每周1次的胎儿超声心动图监测，以便尽早发现胎心率的异常。据报道ß-肾上腺素能药物、糖皮质激素以及丙种球蛋白可经胎盘给药或经脐静脉给药治疗胎儿AVB。但需要注意的是，胎儿心动过缓与心动过速相比，产前宫内干预的疗效并不明确，需严格把握用药指证。

心律失常胎儿的孕期监测频率及分娩时机需根据妊娠孕周、胎儿宫内病情有无恶化、有无合并产科并发症、新生儿的救治力量以及患者对胎儿的态度等因素，个体化处理。当胎肺已成熟时，需权衡宫内干预与终止妊娠的利弊，不再考虑积极的宫内药物治疗，而是建议终止妊娠。胎儿心律失常并非阴道分娩的禁忌证，但当胎儿合并水肿或心功能下降且家属对胎儿采取积极救治的态度时，可放宽剖宫产指征。

• 胎儿心律失常多预后良好，少数种类的胎儿心律失常可通过宫内干预改善预后。孕期胎儿心律失常类型的精准诊断对于产前及产后管理及治疗方案的选择至关重要。

转载自：陈燕君,周祎.胎儿心律失常的诊疗进展[J].中华产科急救电子杂志,2018,7(01):20-23.