妊娠合并慢性高血压指南新进展

一、背景

妊娠期慢性高血压的发病率为0.9-1.5%，从2000年到2009年，妊娠期慢性高血压的发病率增加了67%，原因主要是由于孕妇肥胖和孕妇年龄增加造成的。妊娠期慢性高血压导致孕产妇、胎儿和新生儿发病率和死亡率显著增加。

二、慢性高血压的定义与诊断

妊娠前或者妊娠20周之前已经诊断为高血压，或者在妊娠期间首次诊断高血压且在产后血压无好转者均可诊断为慢性高血压。传统的高血压诊断标准是收缩压≥140mmHg，且（或）舒张压≥ 90 mmHg，而根据近期美国心脏病学学会和美国心脏协会（ACC/AHA）推荐，将非孕成年高血压分为4类：

根据2019年ACOG指南的建议，对于妊娠20周之前的高血压1期孕妇并不需要启动降压治疗，因此，ACC/AHA的分类目前并不适合于妊娠期。另外，采用妊娠20周来区分慢性高血压和妊娠期高血压缺乏充足依据。一项研究发现约有39%（46/119）的孕妇，在妊娠前血压正常，在妊娠20周之前发展成为无蛋白尿的妊娠期高血压，但在产后血压恢复正常。因此，不应机械的将妊娠20周作为截断孕周使用。

由于很多孕妇孕前血压不清楚，因此，区分慢性高血压、妊娠期高血压有时只能通过产后12周血压来回顾性诊断，但产后血压恢复正常的时间尚不清楚，有些甚至超过2年。

三、高血压的测量方法

取坐位，双腿垂直放下，背部挺直，休息10分钟以上再重复测量。血压仪袖套需根据患者上臂周长来选择，建议选择方法如下：

若袖套选择太小或双腿交叉放置均容易导致血压测量值偏高。如果孕妇需要倾斜或休息体位时，应采用左侧卧位，且袖套应该平右心房水平。

四、白大衣高血压

白大衣高血压主要是指在医院测量时血压升高，而在家中测量血压正常。需要注意的是8%和40%白大衣高血压到妊娠晚期会分别发展为子痫前期和妊娠期高血压。因此，一旦怀疑是白大衣高血压的的孕妇，需进行动态血压监测。

五、慢性高血压对孕妇及胎儿的危害

对于重度高血压或有终末器官病变或继发高血压或合并子痫前期的孕妇，其孕产妇和胎儿危害更大。

六、慢性高血压孕妇的孕前咨询需要考虑哪些？

在孕前需要评估是否有终末器官损害、是否为继发性高血压和对妊娠合并症（如肥胖、糖尿病）的防控，包括减轻体重、合理膳食、改善生活习惯。应尽量避免服用一些药物特别是血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，因为早孕期服用这类药物可能有胎儿结构异常（如肾和脑发育不全）和胎儿生长受限的风险。

七、什么时候评估继发性高血压比较合适及评估内容？

降压效果不佳或年龄30岁以下的高血压患者，应考虑为继发性高血压。

九、慢性高血压孕妇的治疗方法及治疗目标？

当收缩压≥160 mmHg，且（或）舒张压≥110 mmHg时，建议对持续性慢性高血压孕妇开始降压治疗，当有合并症或肾功能损害时应更早降压治疗（收缩压≥150mmHg，舒张压≥100 mmHg）。

对于收缩压<160 mmHg或舒张压<110mmHg，是否继续或停止使用降压药应在孕妇知情的情况下予以个体化指导。

对于慢高孕妇建议降压目标为：保持收缩压在120～160 mmHg之间，舒张压在80～110 mmHg之间，有其它合并症时（如糖尿病或肾病）血压控制应更低。

十、急性重度高血压的控制

急性重度高血压，应在30-60 min内尽快给予降压药物治疗。这是产科的一项重要质量控制指标。全面的病史和体格检查对于发现隐匿的继发性高血压至关重要，应及时获得实验室检查结果，以帮助明确是血压加重还是合并PE。

急性重度高血压，应在30-60 min内尽快给予降压药物治疗。这是产科的一项重要质量控制指标。全面的病史和体格检查对于发现隐匿的继发性高血压至关重要，应及时获得实验室检查结果，以帮助明确是血压加重还是合并PE。

十一、慢性高血压孕妇使用低剂量阿司匹林的作用？

对于慢性高血压孕妇，建议在妊娠12周至28周期间(最好在16周之前)开始每日服用低剂量阿司匹林(81 mg)，并持续到分娩。有胃肠道出血风险因素的孕妇应避免使用。

十二、慢性高血压孕妇分娩时的注意事项

（1）应继续服用降压药，并密切监测血压。

（2）重度高血压合并心脏或肾脏损伤应邀请相应专科会诊。

（3）应适当延长第一产程时间，以避免不必要的剖宫产。

（3）除非有血小板减少等禁忌症，否则应采用硬膜外麻醉。

十三、如何鉴别慢高和慢高合并PE？

慢性高血压孕妇在妊娠晚期血压升高时，很难与慢性高血压合并PE鉴别。当红细胞压积(血液浓缩)升高、血小板减少、高尿酸血症、新发或加重的蛋白尿、血清肌酐升高、转氨酶升高时提示合并PE。

十四、慢性高血压孕妇的分娩时机？

（1）不需要降压药维持治疗，建议妊娠38周后尽快分娩；

（2）需要降压药物维持治疗，建议妊娠37 周后分娩；

（3）妊娠34周之前出现伴有严重表现的慢高合并子痫前期孕妇，可考虑期待治疗到妊娠34周；

（4）没有严重表现的慢高合并子痫前期孕妇，可考虑期待治疗到妊娠37周，密切监测孕妇和胎儿情况；

（5）使用传统降压药不能控制的急性重度高血压患者或伴有严重表现的子痫前期患者，应在妊娠34周后分娩；

（6）无法控制的重度高血压、子痫、肺水肿、弥散性血管内凝血、新发或加重的肾功能不全、胎盘早剥和异常胎心监护时，应在孕妇病情稳定后尽快分娩。

十五、对于慢性高血压孕妇产后的建议及考虑？

（1）产后1-2周内应在门诊随访或家中密切监测血压情况；

（2）产后几周内应调整降压药剂量，使收缩压≤150 mmHg，舒张压≤100 mmHg。产后应避免非甾体抗炎药(NSAIDs)的使用；

（3）应避免甲基多巴的使用，因为甲基多巴通常与抑郁症有关；

（4）降压药物均可在孕妇哺乳期使用，普萘洛尔和拉贝洛尔是母乳喂养产妇首选的治疗降压药物。另外，钙通道阻滞剂可能会减少乳汁的分泌。