转载 髋关节结核

互动百科

髋关节结核在全身骨关节结核中约占7.20％，仅次于脊椎结核而居第二位。多见于儿童和青壮年，男性多于女性。7％-10％病例可见同时患骶髂关节结核或下段腰锥结核。

髋关节结核 - 疾病概述
髋关节结核
髋关节结核是一种继发病，多见于学龄前儿童。发病缓慢，最早症状为步态发生变化，走路时健肢着地重而患肢轻，略显跛行。约９５％继发于肺结核，是结核桿菌经原发活动病源通过血液回流浸入关节而引起感染。髋关节结核中以单纯滑膜结核较多，次为单纯骨结核和晚期全关节结核。本病占全身骨与关节结核的第三位，仅次于脊柱及膝关节结核，最常发生在１０岁以下儿童，男孩较多见。儿童髋关节结核，由于股骨上端骨腄板受破坏，可引起肢体缩短，也可因炎症刺激骨腄，出现肢体增长。本病早期经抗痨药物治疗和手术等方法，治愈率较高。疗效欠佳多因髋关节部位深、早期症状不明显和不易发现、延误诊断治疗以及未经正规治疗和未及时接受治疗者。因此，早诊断、早治疗是关键。
髋关节结核 - 病因病理
髋关节结核
初起病灶以骨型为多见，滑膜型较少。骨型病灶多起于髋臼或股骨头，逐渐扩大，穿入关节，形成全关节结核。滑膜型病灶，也可扩散破坏关节软骨、股骨头、和髋臼，成为全关节结核。病灶常有乾酪样物和寒性脓肿形成，并可向腹股沟区或大粗隆处穿破，引起窦道和合并感染。
由于股骨头、髋臼进行性破坏和屈曲、内收痉挛，可使关节发生病理性脱位。病变静止后，有纤维组织增生，使关节形成纤维性强直或骨性强直，常呈内收和屈曲畸形。病变自愈的病程很长，且不可避免地发生广泛破坏和畸形，必须积极地提供转化矛盾的条件，排除不利因素，转化病理过程，使病人早日恢复健康和肢体功能。

髋关节结核 - 疾病表现
髋关节结核
1、症状体征
起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、食欲不振，消瘦及贫血等全身症状，多为单发性，早期症状为疼痛，初起时疼痛不剧烈休息后会好转，在小儿则表现为夜啼，儿童患者常诉膝部疼痛，如不加注意，会延误诊断，随着疼痛的加剧，出现跛行。至后期，会在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，破溃后成为慢性窦道。股骨头破坏明显时会形成病理性脱位，通常为后脱位。愈合后会遗留各种畸形，以髋关节屈曲后收内旋畸形，髋关节强直与下肢不等长最为常见。
2、临床表现
（1）疼痛：早期症状为髋部和膝部疼痛，儿童患者主诉常为膝部疼痛，要防止误诊为膝关节病变。检查时病变的髋关节有活动受限和疼痛，疼痛随病变的发展而加重，活动时加重。
（2）肌痉挛：由于疼痛引起的肌肉痉挛，有防止肢体活动的保护作用。儿童常有夜啼，长期痉挛和废用的结果使肌肉萎缩，股四头肌萎缩尤为明显。
（3）畸形：由于肌痉挛的结果，髋关节有屈曲、内收挛缩畸形，托马氏征阳性，并可引起髋关节半脱位或全脱位，肢体相对地变短。在儿童如有骨骺破坏影响生长长度，肢体短缩更明显。由于疼痛，骨质破坏，畸形和肢体变短，病人有不同程度的跛行，甚至不能走路。
（4）压痛：髋关节前部和外侧有明显压痛，虽感膝关节疼痛，但膝关节检查无异常。
（5）窦道形成:晚期常有窦道形成：大多在大粗隆或股内侧，关节有合并感染。
需要检查：1.X线检查：局部早期有股骨头及髋臼骨质疏松，以后因软骨破坏关节间隙变窄，骨质可有不规则破坏，有死骨或空洞，甚至股骨头、颈完全破坏，但少有新骨形成，可有病理脱位。

髋关节结核 - 诊断检查
髋关节结核
下列各种检查试验有助于诊断：
1、“4”字试验本试验包含髋关节屈曲、外展或外旋三种运动，髋关节结核者本试验应为阳性。方法如下：病人平卧于检查桌上，蜷其患肢，将外踝搁在健侧肢髌骨上方，检查者用手下压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性。应当指出，本试验受个体因素（年老或肥胖）的影响较大，个应进行两侧对比，作对比时外踝搁放的位置必须相同，不得有高低。
2、髋关节过伸试验可用来检查儿童早期髋关节结核，患儿俯卧位，检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆开始桌面升起为止。同样试验对侧髋关节，两侧对比，可以发现患侧髋关节在后伸时有抗拒感觉，因而后伸的范围不如正常侧大，正常侧可以有10度后伸。

3、托马斯征阳性用来检查髋关节有无屈曲畸形，方法如下，病人并卧于硬桌上，检查者将其健侧髋骨、膝关节完全屈曲，使膝部粘住或尽可能贴近前胸，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面，若患髋存在屈曲畸形，即能一目了然，根据大腿与桌面所成之角度，断定屈曲畸形为多少。

影像学检查X线摄片检查对诊断髋关节结核十分重要，必须两髋关节同时摄片以资比较，早期病变只有局限性骨质疏松，质量好的X线片可显示出肿胀的关节囊，进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶为早期X线征象，随着破坏的加剧，出现空洞和死骨，严重者股骨头部几乎消失。后期有病理性脱位，经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。

CT与MRI检查可获得早期诊断。能清楚显示髋关节内积液多少，能揭示普通X线片不能显示的微小骨骼破坏病灶。MRI还能显示骨内的炎性浸润。诊断与鉴别诊断根据病史、症状与影响学表现，诊断不难，须与下列疾病作鉴别诊断：

1、暂时性滑膜炎多为一过性。7岁以下儿童多见，有过渡活动的病史，表现为髋部疼痛跛行，X线片未见异常，卧床休息2周即愈，没有后遗症。
2、儿童股骨头骨软骨病本病X线表现特殊，初期关节间隙增宽，接着骨化中心变为扁平和破素以及囊性改变，血沉正常，但早期滑膜结核确与儿童股骨头骨软骨病难以区别。
3、类风湿性关节炎儿童型类风湿性关节炎也有发热、血沉增高，尤其是初发时为单关节性时很难区别，但本病的特征为多发性和对称性，经过短期观察不难区别。

髋关节结核 - 诊断鉴别
髋关节结核
1、膀胱异物膀胱异物可以引起排尿困难。有尿频、尿急、尿痛和血尿。有膀胱异物置入病史。但多掩盖病史，需仔细询问。膀胱镜检查是主要鉴别手段，可以直接看到异物的性质、形状和大小。膀胱区平片对不透光的异物，有鉴别诊断价值。
2、前列腺增生有排尿困难，排尿疼痛。不同的是发生于老年人，排尿困难的史长，逐渐加重，开始尿线细而无力，渐成滴沥以致发生尿潴留。不似膀胱结石那样突然尿中段，排尿时剧痛。膀胱区平片没有不透光的阴影。膀胱造影见膀胱颈部有负影向膀胱内突入，膀胱颈抬高。直肠指诊可触及增生的前列腺向直肠内突入，中间沟消失。

3、后尿道瓣膜常见于小儿，可有排尿困难。膀胱区平片无不透光阴影。但排尿期尿道造影，见瓣膜以上尿道扩张、增长，瓣膜以下尿道正常。尿道镜检查，可在后尿道看到瓣膜，呈活瓣样隔膜，多位于前壁。膀胱镜检查，膀胱内无结石。

4、尿道结石主要来源于上尿路，下行嵌顿于尿道。有排尿困难，排尿疼痛。排尿中断和梗阻。尿道结石常嵌顿于后尿道和舟状窝，后者可以触到。用金属探杆可以碰到结石，并有碰撞感。尿道前后位及斜位片，可以看到不透光阴影，呈圆形或卵圆形。一般如花生米大小。

诊断依据

髋关节结核
1、有结核病史或与结核病患者接触史。
2、有低热、盗汗、食欲差、消瘦等中毒症状。
3、髋关节部疼痛、压痛和叩击痛；活动障碍，跛行；可出现屈曲内收畸形，托马征阳性可发生髋关节病理性脱位。儿童有夜哭症。
4、可有寒性脓肿，溃破后形成窦道。
5、结核活动期血沉增快。
6、X线摄片可显示髋臼或股骨头有骨质破坏，关节间隙狭窄等改变。

治疗原则

1.全身抗痨药物和支持治疗。
2.单纯滑膜结核：非手术与手术治疗结合应用。
3.单纯骨结核：手术治疗。
4.全关节结核：手术治疗。
5、骨与关节结核用药以二种口服药加上一种肌注药应用与辅助药并用。三个月为一疗程，可用２-６疗程（包括术后用药）。
6、对早期病例以口服为主，而晚期重者以口服、静滴和辅助药为主。
7、手术的病人和晚期重症病人以静滴、口服抗痨、支持疗法、并抗感染药物（或临时）、包括新特药。

髋关节结核 - 疾病治疗
髋关节结核--治疗
诊断一经确定后，应根据病人年龄病理类型和不同发展阶段采取不同的治疗措施，治疗开始愈早，其效果愈好；而且这种治疗必须是综合性的，否则是不会达到预期效果的，住院病人的疗效远远超过了门诊的治疗，这与住院后所采取的综合性治疗措施是分不开的，总之早期治疗和综合疗法是治疗髋关节结核的总的原则。
1.非手术疗法
(1)休息、制动和营养：全身情况的好坏与病灶的好转与恶化有着密切的关系。休息和营养作为改善全身情况的一个重要步骤，是治疗髋关节结核所不可缺少的休息可减轻大脑皮质的异常兴奋性，恢复机体的调节作用；可减低能量的消耗调整新陈代谢，增强体力。从而有利于提高其稳定性及抵抗力减轻中毒症状。局部制动可使病变处负重减轻活动减少，既可消除疼痛，又能防止病变扩散，有利于组织恢复防止挛缩及脱位形成，因此，愈是活动的病变，愈是应该有较完善的制动。休息和局部制动的性质及范围，应根据病变进展情况，全身情况以及是否有其他合并症而定过去全身和局部的制动被强调得有些过分了，不区别情况一律强调绝对卧床休息，对病人反而产生了不利的影响。一般地说体温不高，血沉不快，病情较为稳定者，可以适当地活动，有的还可以做一些与病无害的体操活动，体温高、病变不稳定或有严重并发症者应该多休息。除了休息和局部的制动外改善饮食加强营养也非常重要。结核本身即为一种慢性消耗性疾病，加之病久情绪低落，精神不佳，食欲不振，摄入量不足，更需积极补充易消化而营养丰富的食品。一般病人饮食不限量，每天补充2000-3000kcal(＝8368-12552kJ)热量即可。食物以杂食为佳避免偏食。在条件许可的范围内可增加乳类、蛋白、肉、鱼、新鲜蔬菜、水果等。要纠正细粮比粗粮营养价值高的片面观点。

卡那霉素
(2)抗结核药物的应用：在增强机体抵抗力的基础上选择适当的药物来治疗各类结核病已是我们熟知的常识。当然对于髋关节结核的治疗也不例外，但是在所有类型的髋关节结核，或在病变发展的每一个时期，均无可休止地使用抗结核药物也是错误的。特别是把全部注意力放在单纯药物治疗上而忘记了其他治疗方法的人，更应该注意这一点。单纯药物治疗的缺点：①较长时间地用药很容易产生耐药性。②单纯药物治疗只对早期滑膜结核和骨干结核的疗效好，但对有较大死骨、较大脓肿的骨端结核的疗效不够显著。对某些早期全关节结核固然也可单纯用药物治疗，但有使早期病变发展为晚期病变的危险性③疗程比较长，平均需1-2年④复发率较高。所以在综合疗法中必须特别明确抗结核药物的适应证和其毒性反应抗结核药物，只有在一定条件下与其他疗法(包括手术疗法)的配合下才能发挥其应有的作用。
抗结核药的种类和用法：
卡那霉素(kanamycin)利福平(rifampicin)及乙胺丁醇(ethambutol)为目前国内试用的抗结核新药，可适当选用目前仍以链霉素异烟肼(雷米封)、对氨柳酸(PAS)等为常用抗结核药物。一线药物的使用最普遍。其中以异烟肼的疗效最好副作用较少价钱最便宜使用也最方便，但易出现抗药性。链霉素的效果也很好，但常因第八对脑神经损害而停药口服对氨水杨酸钠(对氨柳酸钠)的效果较差且易出现胃肠反应静脉滴注疗效尚好但使用不便，且不能久用。总的说来还是优于二线药物②结核菌的耐药性及预防：在中国由病人痰中分离出来健康搜索的231株结核菌中，经治疗的有26%耐药，未经治疗的有14%耐药，后者也称原发耐药菌。耐药菌中，其耐药程度不有的甚至必须有链霉素才能生长叫做赖药菌。根据耐药性产生的快慢可将上述抗结核药分为两大类A.产生耐药性较快的有链霉素、紫霉素氨硫脲、乙硫异烟胺卡那霉素。B.产生耐药性较慢的有对氨水杨酸钠(对氨柳酸钠)、环丝氨酸四环素。

利福平
上述各种药物之间除氨硫脲和硫异烟胺、异烟肼和异烟腙因分子结构类似有交叉耐药性外，一般没有交叉耐药性。耐药程度轻的结核菌经过一个时期以后其耐药性可以消失，重新变为敏感菌耐药程度高的其耐药性不易消失在各种抗结核药物中，对异烟肼的耐药性消失最快对氨水杨酸钠(对氨柳酸钠)次之，对链霉素和氨硫脲的耐药性比较稳定。产生耐药性的结核菌有的毒力减低如耐异烟肼菌株有的毒力未减低，如由病人分离出来的耐链霉素菌株。赖链霉素菌株则无毒力。椐大量实验研究和临床实践防止产生耐药性的措施主要有以下几方面：
a.两种结构不同的抗结核药物同时使用并于一定时间后更换配合的药物。
b.连续不断给予足量的药物保持有效的抑菌浓度。
c.对于单纯依靠药物不易治愈的病变，应尽早地施行病灶清除术，以免过久地拖长用药时间
其他支持疗法：营养状态较差的可补给鱼肝油维生素B、C等贫血的可给铁剂维生素B12叶酸等，严重贫血的病人可间断少量输血，每周1-2次，每次100-200mL肝功能不好的须进行保肝治疗合并感染的可给广谱抗生素或根据药物敏感试验给敏感抗生素。脓汁多，肿痛不适的可考虑穿刺吸减轻脓肿压力。其他一些对症治疗措施不再累赘。

2.手术疗法
(1)病灶清除术：是采用外科手术法。直接进入病灶清除脓肿、干酪样物质、死骨切除肥厚的滑膜组织凿除硬化的骨空洞壁等，谓之病灶清除术，它不但可以缩短疗程，而且大大提高了治愈率。但是必须指出：第一，采用病灶清除术的前后不应放弃保守疗法；第二病灶清除术必须有抗结核药物的辅助。

①适应证：

活动性结核病变
A.单纯滑膜结核经非手术治疗无效单纯骨结核有破入关节的可能或早期全关节结核应及时手术，以抢救关节
B.病灶内有较大死骨，不易自行吸收者。
C.病灶内或其周围有较大脓肿不易自行吸收者。
D.窦道经久不愈者。
(2)禁忌证：
A.合并严重原发或继发的活动性结核病变如肺、肾、肠、腹膜或脑膜结核者，待其病变痊愈或好转后再考虑病灶清除术
B.体质过于衰弱或有其他心、肺肝肾以及其他全身性疾患者禁用。
C.经抗结核药物治疗患者全身和局部情况毫无改善者则应放弃病灶清除术。
D.孕妇如已临产期则禁用手术，待分娩后健康恢复了再考虑手术，如果妊娠在3个月以内者可征得妇产科意见施行人工流产，待一般健康恢复后再手术。
E.患者在3岁以下因年龄小手术大，手术时易发生输血输液障碍不宜行病灶清除术。
F.合并脊柱或骶髂关节结核者，应先清除该部病灶，最后施行髋关节手术。

③术前准备：
A.抗结核药的准备一般需要2-4周，在此期间链霉素应为每天1.0g(成人)，必要时3种线药同时使用。以加强抑菌作用，保证手术成功避免术后结核病复发或扩散。
B.积极促进患者体力恢复改进肝、胃、肾、心、肺功能改善营养状况纠正贫血，血红蛋白低于10g的应给予补血药，必要时可少量多次输血，尽量将血红蛋白提高到10g以上水平血浆蛋白低下的可给高蛋白、高维生素饮食必要时可输血浆或全血以增加病人对手术的耐受力，提高病人的愈合能力和抗感染的能力使病人不但能耐受较长时间的麻醉和手术，以便术者有比较充裕的时间细致地清除全部病灶内容，而且可以保证术后创口和病变的愈合
C.凝血机能不良者，术前给维生素K或卡巴克洛(安络血)等药。
D.混合感染的急性期不宜手术使急性炎症消退病人体力恢复后方能手术。对有慢性窦道的病人，术前7天应给敏感抗生素，窦道存在时间短的术前3天给广谱抗生素。
E.髋关节手术是较为大型的手术术前应进行讨论，制定手术计划通过仔细的术前检查，术者对病灶的位置和范围死骨的大小形状和数目脓肿的位置大小和数目，窦道的位置深度和数目必须有一个十分清楚的概念。

髋关节结核--病灶
④病灶清除术时应注意的事项：
A.麻醉必须充分否则病人呻吟不绝肌肉紧张既影响暴露又影响操作，不仅拖延手术时间，更主要的是达不到完善的手术效果
B.必须有良好的暴露，适当宽敞的暴露并不加重手术危险性，相反有利于缩短手术时间和达到彻底之目的。

C.在暴露病灶过程中应尽量避免将软组织分层游离，因被游离的组织血运很差，其抵抗感染的能力就会减低对于骨组织应避免过多地剥离骨膜特别是股骨颈的骨膜。否则也会降低骨的血运，既不利于抵抗感染，又不利于骨的愈合。

D.在暴露和清除病灶的过程中，尽量避免损伤髋周围的血管和神经。万一发生的话要给予相应的救治有时影响手术健的继续进行。

E.清除病灶时一定要做到耐心细致，不要急于求成。因有的骨病灶是多发的有的骨空洞里面凹凸不平，弯弯曲曲，有的脓肿是多房性的，象“串鼠洞样”四通八达如不耐心细找就有漏掉的可能因此，医师在行病灶清除术时应不厌其烦地反复刮、擦洗。

F.窦道壁及其周围的瘢痕组织应尽量切除到健康组织为止。硬化骨质应尽量凿除。残余骨空洞附近有健康肌肉可利用火的可用带蒂肌肉瓣充填。

髋关节结核影像
G.病灶清除完毕，用生理盐水反复冲洗，一直洗到回水澄清为止。对于长而迂曲的骨空洞或看不见脓肿远端，可以把一个弯金属导管伸进去用生理盐水加压冲洗。
H.消灭死腔，注意止血，避免血肿形成。病灶周围有较大的脓肿时应先搔爬脓肿，并立即用沙垫压迫止血。然后再清除骨病灶，待骨病灶清除完毕后，脓肿壁渗血已完全停止，既能减少血量，又可防止血肿形成为了预防术后脓腔积液可在脓腔内缝合数针将其闭锁。接病人去手术室以前注射抗生素术中静脉点滴抗生素，尽量提高血中抗生素的浓度。使组织间隙中的血凝块里都有较高度的抗生素，这样的血凝块健是不利于细菌繁殖的。局部应用抗生素可一步提高血凝块中的抗生素浓度混合感染较严重的病例创面止血最好用电灼，尽量不用丝线结扎。缝合深层组织时尽量使用细肠线，而不使用丝线，皮肤和皮下脂肪可用较粗丝线一层缝合，这样不致因缝线而使窦道长期不闭合。一般伤口不必引流。有较大死腔时，可用橡皮管引流，术后24-48h拔除术前已有窦道的，窦道口最好不缝合

抗结核药
⑤术后处理：
A.病灶清除术后当天，输血输液应在4000mL左右，血压才能稳定第二天须继续输液2000m左右。由于术中曾输库存血术后2-3天内一般不必补钾。
B.全麻术后病人应每天检查肺部1次，并鼓励咳痰，预防肺不张或肺炎。
C.术后1个月之内抗结核药的用法和用量与术前准备阶段相同。为了减少复发率术后使用抗结核药的时间应长一些一般可用3个月到1年，必要时还可延长。
D.有混合感染的病人术后，继续使用抗生素2-3周，无混合感染的病人，用抗生素1-2周即可。
(2)矫正畸形和功能重建术：局部病灶已治愈关节仍能活动或已强直但处于非功能位时可采取截骨术矫正畸形，有的患者，髋关节已强直索。但周围肌肉尚好患者要求做活动关节时，可做关节成形术或重建术等，关于这方面的内容在下一节详述。