亚临床甲减合并妊娠是否需要治疗？妊娠期TSH升高是否需要处理？TSH控制到多少合适？

«妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南»（第2版）解读

宋海燕 哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌代谢病科宋海燕

一、妊娠早期甲减诊断标准的更新

—摈弃血清TSH 2.5 mU/L采用4.0 mU/L

妊娠期甲减包括临床甲减和亚临床甲减。新指南推荐4.0 mU/L也可以作为中国妇女妊娠早期TSH上限的切点值。

妊娠早期诊断甲减的TSH切点值的改变是本指南最大的更新，指南建议妊娠早期TSH上限的切点值可以通过以下两个方法得到：非妊娠人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值或者4.0 mU/L。

二、妊娠期使用LT4要兼顾TSH水平和TPOAb

妊娠期未经治疗的亚临床甲减增加不良妊娠结局(如流产、早产、胎盘早剥)的发生风险。随着TSH水平升高，流产风险逐渐增加，TPOAb和(或)TgAb阳性进一步增加TSH>2.5 mU/L时发生流产的风险。妊娠期未经治疗的亚临床甲减可能导致后代运动发育指数和智力发育指数下降。鉴于妊娠早期亚临床甲减对妊娠不良结局和后代的影响，尽管LT4干预对后代智力的益处证据不足，新指南仍然建议要对妊娠期亚临床甲减给予LT4治疗，但强调要根据TSH水平、TPOAb是否阳性选择不同的治疗方案。

妊娠期是否应用LT4治疗方案的选择：

TSH(mU/L)>妊娠参考值上限(4.0)，

无论TPOAb是否阳性，都需要LT4治疗，

LT4起始剂量50～100μg/d。

TSH(mU/L)：2.5～妊娠参考值上限(4.0)，

TPOAb阳性，需要LT4治疗，LT4起始剂量25～50μg/d；

TPOAb阴性，不治疗。

TSH(mU/L)：妊娠期参考值下限(0.1)～2.5，

TPOAb阳性，监测甲功，不治疗。

新指南对亚临床甲减LT4治疗起始剂量没有修改，仍然建议根据TSH水平选择不同的LT4剂量。TSH>妊娠特异参考值上限，LT4的起始剂量每天50 μg；TSH>8.0 mU/L，LT4的起始剂量每天75 μg；TSH>10 mU/L，LT4的起始剂量每天100 μg。然后根据TSH水平调整LT4剂量。新指南对妊娠期甲减和亚临床甲减的治疗目标做了简化，即妊娠全程，均将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2或TSH控制在2.5 mU/L以下。

三、妊娠期低甲状腺素血症要注意查找病因

妊娠期低甲状腺素血症(低T4血症)与增加大出生体重儿、早产、糖尿病和高血压的风险密切相关。许多研究发现母体单纯低T4血症可导致后代智商下降、语言迟缓、运动功能减退、自闭症和多动症等发生风险增加。但是目前尚缺乏妊娠期低T4血症干预治疗使妊娠妇女和后代智力获益的研究结果。

关于妊娠期低T4血症的诊治，以下2个方面已经明确：第一，诊断依赖妊娠期和试剂盒特异的FT4参考范围。妊娠期由于受到hCG、甲状腺素结合球蛋白(TBG)和胎盘2型、3型脱碘酶的影响，FT4水平在妊娠早期轻度升高，然后逐渐下降。与普通人群FT4参考范围相比，FT4下限在妊娠中期下降约13%，妊娠晚期下降约21%。所以，如果采用普通人群FT4参考范围会增加低T4血症的误诊率。第二，查找低T4血症发生的原因。妊娠妇女容易发生碘缺乏和铁缺乏或缺铁性贫血，随着妊娠周龄的增加，发生率随之增加。碘缺乏和铁缺乏均可以导致FT4水平的下降。特别需要注意的是碘过量同样可以导致FT4水平的降低。所以，如果妊娠妇女出现低T4血症，需要查找原因，对因治疗。

妊娠期低T4血症是否给予LT4干预治疗？因为临床证据不足，国外指南的推荐也不尽相同，新指南即不推荐也不反对在妊娠早期应用LT4治疗，可以根据患者的具体情况决定。

四、规范孕前筛查诊断的甲状腺疾病患者的管理

新指南建议普遍筛查妊娠期甲状腺疾病。针对我国的优生优育政策，新指南制定了孕前血清TSH筛查、诊断和管理流程图。为基层妇幼保健院进行TSH筛查之后的处理提供了可行的路径。值得注意的是孕前甲状腺疾病的诊断标准采用的是普通人群参考范围，而不是妊娠期TSH、FT4的诊断切点值。

参考文献：中华医学会内分泌学分会等, 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 (第２版), 中华内分泌代谢杂志，2019，35（8）：636-665.