直肠癌化放疗保肛典型病例1

男性，54岁，因“大便出血2月余”就诊。

2017.12.31外院肠镜：进镜至距肛5-6cm，见巨大占位，无法继续进镜

活检病理：直肠腺癌

核医学报告：1.直肠肠壁增厚，FDG高代谢，为MT；全身其余部位目前未见明显FDG代谢异常增高灶。2.左肺无FDG代谢的类小结节，随访；肝、左肾囊肿；左侧睾丸鞘膜积液。

直肠MR：距肛门约6.5cm直肠MT可能，请结合临床及肠镜。T3aN2a，MRF-，EMVI-。

2018.01.11至2018.02.13行直肠新辅助放化疗，盆腔放疗50Gy/25Fx，同期卡培他滨+伊立替康周方案化疗5次

化放疗后复查直肠MR：直肠癌治疗后，距肛约6.5cm处直肠癌较前好转。T3aN1a，MRF-。

因患者保肛门意愿强烈，2018.03.01起行XELIR化疗4程。

再次复查，肛指检查阴性，肠镜检查阴性。

直肠MR：直肠癌治疗后，距肛约7.2cm处直肠癌较前缩小，请复查；T2N0，MRF-，EMVI-。

核医学报告：与前比较：1、直肠癌放化疗后，直肠肠壁增厚明显好转，FDG代谢趋于正常，肿瘤活性显著受抑。2、左肺类小结节，肝、左肾囊肿，左侧睾丸鞘膜积液均同前。

（上2行为基线图像，下2行为复查图像，显示肿瘤活性已不明显）

考虑患者达到临床完全缓解（CCR），暂缓手术，转为密切监测，每月来院行肛指检查，每3月复查影像学检查。一年后转为常规每3月复查。末次随访2020.7，继续维持无瘤状态。

思考：随着化放疗疗效的提高（以肿瘤完全杀灭的病理完全缓解率来看，单纯放疗2-5%，联合氟尿嘧啶10-15%，联合卡培他滨+伊立替康33%），低位直肠癌逐渐借鉴了肛管鳞癌的治疗模式，在化放疗后，对于肿瘤退缩满意的患者，不再立即行肛门切除手术，而是继续给予化疗巩固，争取最大程度的肿瘤退缩。同时配合密切监测。在这个过程中，只有当肿瘤出现复发，才考虑行挽救性的手术。这一模式已得到国际认可，在2018年柳叶刀杂志正式发表。我们团队在这一领域也积累了丰富的经验，目前正在牵头进行一项多中心前瞻性研究，通过积极的化放疗，期望将低位直肠癌患者的保肛率提高到50%以上。而对于患者顾虑的手术不做，会不会转移呢？研究数据也有了回答，只要在有经验的医师管理下，选择恰当，密切监测，复发转移的风险是非常低的。即使出现小概率的复发转移，通过积极治疗，同样可以达到根治的治疗效果。