心衰药物治疗的“新三角”问世

慢性心力衰竭的治疗经历了强心、利尿、扩血管、抑制肾素血管紧张素激活的时代，在沉闷了将近25年后，随着沙库巴曲缬沙坦的问世，近期的心衰研究都显示了该药良好的前景，似乎有取代肾素血管紧张素受体抑制剂，与β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂组成“新三角”的趋势。

心肾机制、心脏-周围循环机制、神经-体液机制诠释了心衰发生的机制，即心衰时不仅有血液动力学紊乱，而且存在神经-内分泌系统的激活，首先交感神经系统激活，血中儿茶酚胺类物质增多，可使心率加快，心肌收缩力增强，周围血管阻力增加，从而代偿性的使心输出量增加，导致血压升高，心脏阻力增加，但是心率增快和心肌收缩力增加使心肌耗氧量增加，长时间的血管收缩影响组织器官的血液灌注，加重缺血、缺氧；过度代偿使的心肌细胞膜上β受体密度和数量减少，使心肌对儿茶酚胺的敏感性下降，还有儿茶酚胺过多本身造成心肌损害，所以适量的代偿有益于心脏，但是长期过度代偿产生的副反应远远超过有利的作用，加重心功能不全。根据这一机理，人们开始应用β受体阻滞剂治疗心衰，β受体阻滞剂降低心率，拮抗儿茶酚胺的毒性作用，使心肌细胞β受体上调，减少心肌耗氧量，改善心室舒张功能，从而改善冠状动脉灌注与供给，开创了心衰治疗的新纪元。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活：该机制认为心衰时RAAS被激活，使血管紧张素增高，血管收缩，血液容量自我调控降低，出现水钠潴留，RAAS激活增加心肌耗氧量，减少了组织器官的灌注，同时肾素的活性增强还可导致心肌肥厚、心律失常、血管紧张素Ⅱ生成增多，导致血管收缩痉挛，针对这一机制，人们应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），抑制该系统的激活，减轻了心肌的重构，使得心肌肥厚逆转成为现实。

脑钠肽系统（BNP）：BNP主要存在于左、右心房，其中右心房含量较多。主要作用有舒张血管，BNP 直接作用于血管内游离钙离子，使其浓度减少，BNP 舒张血管的作用不依赖内皮细胞的，与受体密度有关，且BNP 舒张血管的作用具有选择性，对不同部位的动脉作用强度不同。

BNP 利钠利尿作用与肾灌流压和肾小球滤过率增加，肾小管对钠和水的重吸收减少有关；抑制血管紧张素和醛固醇；BNP 可抑制肾上腺分泌醛固酮，使醛固酮分泌减少，抑制肾素的分泌，使血管紧张素Ⅱ的形成减少，从而使钠和水的排出增多；直接舒张血管，降低血压； 抑制交感神经的传出冲动，参与压力感受性调节，抑制动物饮水和摄盐，发挥中枢性利钠利尿作用。

沙库巴曲缬沙坦（ARNI）是一种血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂，能够在抑制脑啡肽酶，增强利钠肽系统的同时，抑制RAAS系统，且可有效逆转心脏重构，在降低心血管病死亡，减少再住院风险方面优于依那普利，可降低醛固酮受体拮抗剂所导致的高钾血症，改善肝功能，提高生活质量，多个证据表明该药可取代ACEI/ARB治疗心衰。

慢性心衰是一种需要长期管理，终身治疗的疾病，合理用药控制复发至关重要。由于心衰是心血管疾病发展的最严重阶段，是多种病因共同作用的结果，所以联合用药、长期规范化的治疗是防止复发的根本措施。ACEI和β受体阻滞剂联合可产生协同和相加的有益作用，可以使死亡率进一步降低，在上述ACEI和β受体阻滞剂基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一步降低心衰复发，进一步降低心衰病死率，三药合用是曾经的“金三角”，随着沙库巴曲缬沙坦（ARNI）的横空出世，针对血管紧张素受体-脑啡肽酶系统，利尿降压、扩张血管、抑制肾素血管紧张素系统激活、抑制内啡肽酶，生物学效应更加明显，进来多项研究表明，该药改善心衰症状、提高射血分数，在降低心血管病死亡，减少再住院风险方面优于依那普利，可降低醛固酮受体拮抗剂所导致的高钾血症，改善肝功能，提高生活质量，多个证据表明该药可取代ACEI/ARB治疗心衰。

沙库巴曲缬沙坦与β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂组成治疗慢性心衰的“新三角”，是理想的“黄金搭档”，有合适的适应症应尽早合用，从小剂量开始，定期评估病情，逐步、交替递增剂量，分别达到目标剂量或最大耐受剂量，已逐渐成为大家的共识，谱写了心衰治疗的新篇章。