未破裂无症状的小动脉瘤的处理

摘 要: 随着影像技术的发展, 越来越多的未破裂无症状颅内动脉瘤得到诊断。对于未破裂颅内动脉瘤特别是小动脉瘤的处理，仍存在很大争议。综合考虑患者的健康状况，年龄，性别，对治疗的意愿及预期疗效，动脉瘤本身的大小，位置，形状以及医生团队的经验，从而制定个性化的治疗方案越来越受到国内外专家的认可。本文通过查阅近年来国内外关于未破裂无症状的小动脉瘤治疗的相关文献，探讨其处理原则。

关键词: 未破裂小动脉瘤 无症状的小动脉瘤 手术夹闭 血管内栓塞

颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血 ( subarachnoid hemorrhage , SAH )的最常见原因。因其高致残率及死亡率，一直是神经外科研究的热点。近年来随着神经影像学技术的发展, 偶然发现的颅内动脉瘤明显增加[ 1]。有学者报道3．6％ ～ 6．0％的成人具有隐匿性未破裂脑动脉瘤[ 2]。尽管国际未破裂颅内动脉瘤研究小组( International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms , ISU I A )分别于 1998 年和2003年发表了 2份报告[ 3 , 4], 并在一定程度上取得了共识,但对于 U I A, 尤其是无 SAH史的无症状小U I A的处理,目前尚存在分歧。无症状未破裂的小动脉瘤选择观察还是外科干预？选择介入还是开颅手术夹毕？

1. 未破裂无症状的小动脉瘤的定义

颅内未破裂无症状的动脉瘤是指无蛛网膜下腔出血病史或病理证实动脉瘤壁未完全突破的动脉瘤。小动脉瘤一般定义为直径小于5mm的动脉瘤，该值来源于脑血管造影，但因脑血管造影有2m的误差。国际未破裂颅内动脉瘤研究小组则以7mm为界将其分组[4]。，本文统一于国际未破裂颅内动脉瘤研究小组的分类方法。其包括：1）偶发的无症状的未破裂小动脉瘤；2）因蛛网膜下腔出血行DSA检查发现的多发动脉瘤中未破裂的小动脉瘤。

2. 自然史及破裂的危险因素

2.1自然史

当决定对未破裂小动脉瘤患者是否进行手术治疗，需权衡其自然病史及手术风险。1998年[3]未破裂动脉瘤国际研究小组的一项研究，作者分析了1449例患者共1937个动脉瘤，随访平均8.3个月。无蛛网膜下腔出血病史的患者，小于10mm的动脉瘤破裂率约0.05%（2-5mm的动脉瘤约32.7%），722例不同位置蛛网膜下腔出血史的患者，小于10mm的动脉瘤破裂率约0.5%。（2-5mm的动脉瘤约61.2%）。2003年[4]该组织前瞻性的研究了1692例共2686个未破裂动脉瘤的自然病史，平均随访时间为4.1年。小于7mm的动脉瘤，除了位于颈内动脉海绵窦段的动脉瘤，无蛛网膜下腔出血病史的患者每年破裂率约0.15%，有蛛网膜下腔出血病史的患者每年破裂率约0.4%。

Makoto [5]等对446例患者共540个动脉瘤平均随访41个月。研究认为未破裂的小动脉瘤（小于5mm）每年的破裂率约0.54%，单发的为0.34%，多发的为0.95%。

2.2破裂的危险因素

动脉瘤的直径被认为是预示破裂的主要危险因素。Wiebers 等［4］研究表明， 大的动脉瘤以及位于后循环和后交通动脉会增加破裂的危险， 并认为 7 mm 的后循环动脉瘤更容易破裂。 而位于前循环，且直径 ＜ 7 mm 的动脉瘤在诊断后 5 年破裂的概率较低，但是这与临床实践相悖， 大部分破裂动脉瘤直径 ＜ 10 mm［6］。 而 Sonobe 等［7］的研究则更加精确， 认为瘤直径 4 ～ 5 mm 具有极高的危险性。Juvela等[ 8]认为无 SAH 的 UI A 破裂更多见于直径增长超过 1mm 动脉瘤, 而非多见于未出血的大动脉瘤。故结合上述研究，我们推断动脉瘤直径的年增长率而非仅仅其直径的大小在破裂动脉瘤中起重要作用。

Inagawa［9］认为， 前循环动脉瘤容易破裂， 占 90%， 大脑前动脉( 包括前交通动脉及大脑前动脉远端) 占40%， 大脑中动脉占25%，颈内-后交通动脉占25%， 并且认为前交通动脉动脉瘤破裂多为男性， 颈内-后交通动脉动脉瘤破裂多为女性。 Huttunen 等［10］ 研究得出， 动脉瘤破裂中有9%位于前交通动脉， 29%位于大脑中动脉分叉部。Lindner 等［11］则认为不同位置的动脉瘤， 其破裂的危险性需与自身的固有属性相联系。

未破裂动脉瘤的自然史应根据具体病例来具体分析，因为许多因素会影响动脉瘤破裂。比如：动脉瘤家族史，吸烟，过度饮酒，女性（尤其是绝经后），蛛网膜下腔出血史，动脉瘤的大小，位置以及局部症状等都会影响其自然史。［12］此外还得考虑患者的生命预期。

3. 治疗策略

目前对于未破裂的无症状的小动脉瘤治疗策略争议较大。有三种处理意见：观察、手术夹闭、血管内栓塞。2000年，美国心脏协会脑中风委员会对未破裂动脉瘤的处理提出如下建议：意外发现的小动脉瘤（小于10mm）的破裂风险低，一般选择观察。Ricardo J. Komotar等［13］认为有症状的未破裂小动脉瘤都需治疗。小于5mm的未破裂的无症状的小动脉瘤都应保守。而有严重心理障碍的年轻未破裂动脉瘤患者可考虑治疗。大于5mm的年龄小于60岁的患者需治疗，除非有明确的禁忌症。对于老年患者，动脉瘤的位置起着关键作用，后循环、前交通动脉及后交通动脉等部位的小动脉瘤；瘤顶/颈方向比大、不规整、小泡等具有形态特征的脑动脉瘤，若无明显禁忌症，积极治疗。

同时还得考虑患者的意愿、生命预期、伴发疾病、动脉瘤数目、位置、形态、动脉解剖特点、动态观察动脉瘤的改变、 症状性 (急性或进展性的) 小动脉瘤, 有动脉瘤或 SAH 家族史, 吸烟史和医生的经验，以上因素应综合评估才能决定治疗策略。

3.1 等待观察

当患者年龄大于70岁，意外发现的未破裂小动脉瘤应观察［14，15］。告知其避免吸烟、大量饮酒，治疗高血压，糖尿病。同时每半年至1年做一次影像检查（MRA,有条件者可选择DSA，但DSA检查频繁是否会促发动脉瘤生长或破裂，仍未明确的报道，）进行追踪观察。在观察过程中如出现动脉瘤扩大和变形、或患者症状变化时，应对治疗进行再次评价。有合并症的患者积极治疗合并症后行外科治疗，有严重合并症的需权衡利弊积极治疗。需特别说明的是，若根据动脉瘤的特点，应该治疗但患者及家属要求观察的，当患者和医师交流缺乏信任时，应推荐到其他医师和机构听取其他医师的意见，并需充分告知家属其危险性，保存影像学资料，并做好应急预案。因诊断为未破裂脑动脉瘤可引起患者抑郁症状和不安，说明时必须注意。对有严重的抑郁和不安者推荐进行心理干预。

3.2 血管内治疗

血管内治疗因其微创，是颅内动脉瘤治疗的主要措施，有些国家甚至已经有逐渐取代开颅手术夹闭的趋势。其适应症：1.老年患者（大于70岁）或年轻患者有明显合并症（如血液病，不适合开颅手术）应选择血管内介入，2.动脉瘤指向，后指向的基底动脉分叉处动脉瘤和后上指向的前交通动脉瘤的手术风险性大。3.宽颈( > 5 mm)、 粥样硬化、 瘤颈和顶部钙化， 这些动脉瘤需瘤颈重建取栓、 多次调整瘤夹, 动脉瘤累及附近小穿通支或分支等均会增加手术危险。4. 动脉瘤位置，后循环动脉瘤较前循环者预后差, 后上指向的前交通动脉瘤、 床突段和海绵窦段的颈内动脉动脉瘤有较高风险。5.患者强烈要求血管内治疗。但血管内栓塞后复发率相对较高，Murayama等［16］报道动脉瘤的复发率与动脉瘤的瘤顶及瘤颈有关。小动脉瘤（4-10mm）且瘤颈（小于4mm）的复发率仅5.1%。相反，小动脉瘤而瘤颈宽（大于4mm）的复发率约20%。

3.3 手术夹闭

虽然现在采用血管内介入治疗动脉瘤日益增多，但传统

手术夹闭仍是最成熟、可靠的方法，该方法长期以来已成为

治疗颅内动脉瘤的经典方法, 对颅内动脉瘤一次性完全夹闭

率大于 90%。同时，开颅手术还具有血管内栓塞术无法取代的优势：1.对于宽颈动脉瘤或瘤颈/瘤顶大的动脉瘤不易栓塞，手术夹闭效果明显，2.术后再通复发率低。3.对于因蛛网膜下腔出血后DSA检查发现除了破裂动脉瘤还有未破裂的小动脉瘤，若条件许可，开颅手术不仅可以清除蛛网膜下腔出血而且可以一期夹闭动脉瘤；4.直径小于 3 mm 者不适合进行血管内治疗，5. 载瘤动脉参与动脉瘤的构成更适合行手术治疗, 6.血管内栓塞有可能导致载瘤动脉栓塞或血栓形成，7.费用相对比血管内栓塞低。Ricardo J.（13）等认为未破裂的动脉瘤首选手术治疗，因其复发率低。Moroi等研究结果显示［17］：小于10mm的动脉瘤致残率及致死率分别为：0.6%和0。作者指出：大脑前动脉及中动脉的动脉瘤的手术风险为0。小于5mm的颈内动脉系统的动脉瘤致残率及致死率分别为1%和0。小于5mm的椎基底系统动脉瘤的致残率及致死率为0，大于5mm致残率为11.1%。

不可否认的是医院的水平和医生的经验，对手术的成功影响较大。收治动脉瘤多的医院比收治动脉瘤少的医院的病死率和伤残率均要低得多, 经验丰富的医生手术效果要好。目前，锁孔入路行动脉瘤夹闭术是一种趋势。

总结

未破裂小动脉瘤的处理应权衡其自然史及治疗风险进行综合评估。动脉瘤家族史，吸烟，过度饮酒，女性（尤其是绝经后），蛛网膜下腔出血史，动脉瘤的大小，位置以及局部症状等都会影响其自然史。目前对未破裂的小动脉瘤的处理主要是：观察，血管内栓塞，手术夹闭。综合考虑患者的意愿、生命预期、伴发疾病、动脉瘤数目、位置、形态、载瘤动脉解剖特点、动态观察动脉瘤的改变、症状性 (急性或进展性的) 小动脉瘤, 有动脉瘤或 SAH 家族史, 吸烟史和医生的经验，才能决定治疗策略。

关于未破裂无症状的小动脉瘤因临床不易发现，目前仍未有多中心大样本的前瞻性研究，故其自然史仍不明确。当前对未破裂无症状的小动脉瘤治疗没有明确的治疗规范，可能与医生的爱好有关。因不同医院及不同医生的经验和治疗方法不同，故治疗的风险不一。建立由神经外科及介入科经验丰富的医生组成的动脉瘤治疗中心，从而对患者进行综合评估，提出个性化的合适的治疗方案，有益于患者。

参考文献：

1. Wiebers DO, Piepgras DG, Meyer FB , eta.l Pathogenesis , natural history , and treatment of unruptured intracranial aneurysm s . Mayo Clin Proc , 2004 , 79: 1572 - 1583 .

2．White PM Wardlaw JM．Unruptured intracranial aneurysms J ．Neuroradiology 2003，30 ：336 - 350．

3. Unruptured intracranial aneurysms : risk of rupture and risks of surgical intervention . International Study of Un ruptured Intracranial Aneurysms Investigators. N Engl J Med , 1998 , 339 : 1725- 1733.

4．Wiebers DO, Whisnant JP , Huston J, eta. Unruptured intracranial aneurysms : natural history , clinical outcome , and risks of surgical and endovascular treatment . Lancet , 2003, 362 : 103 -110.

5. Makoto Sonobe, Tomosato Yamazaki, Masahiro Yonekura and Haruhiko Kikuchi. Small Unruptured Intracranial Aneurysm Verification Study: SUAVe Study, Japan. Strok 2010，41;1969-1977.

6. Baumann F， Khan N， Yonekawa Y． Patient and aneurysm characteristics in multiple intracranial aneurysms［J］． Acta Neurochir Suppl， 2008( 103) : 19- 28．

7．Sonobe M， Yamazaki T， Yonekura M， et al． Small unruptured intracranial aneurysm verification study: SUAVe study， Japan［J］．Stroke， 2010， 41( 9) : 1969- 1977．

8. Juvela S. Natural history of unruptured intracranial aneurysms : risks f or aneurysm formation, growth, and rupture. Acta Neurochir, 2002, 82 ( Suppl ) : 2 7-3 0.

9． Inagawa T． Site of ruptured intracranial saccular aneurysms in patients in Izumo City， Japan［ J］ ． Cerebrovasc Dis， 2010， 30( 1) : 72- 84．

10． Huttunen T， von und zu Fraunberg M， Fr?sen J， et al． Saccular intracranial aneurysm disease: distribution of site， size， and age suggests different etiologies for aneurysm formation and rupture in 316 familial and 1454 sporadic eastern finnish patiens［J］． Neurosurgery， 2010， 66( 4) : 631- 638．

11． Lindner SH， Bor AS， Rinkel GJ． Differences in risk factors according to the site of intracranial aneurysms［J］． J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2010， 81( 1) : 116- 118．

12. Koskinen LO, Blomstedt PC: Smoking and non-smoking tobacco as risk factors in subarachnoid haemorrhage. Acta Neurol Scand 114:33–37, 2006.

13. Ricardo J. Komotar, J Mocco, Robert A. Solomon. Guidelines for the surgical treatment of unruptured intracranial aneurysms .［J］．Neurosurgery 2008，62:183–194

14. 钱盛伟译，日本脑健康检查现状——脑健康检查诊疗指南2008[改订.第3版]要点解析。［J］中国医药指南 2010，6（8）：40-41。

15. Wiebers DO. Patients with small asymptomatic, unruptured intracranial aneurysms and no history of subarachnoid hemorrhage should generally be treated conservatively : for . Stroke , 2005 , 36:408 - 409 .

16. Murayama Y, Nien YL, Duckwiler G, Gobin YP, Jahan R, Frazee J, Martin N,Viñuela F: Guglielmi detachable coil embolization of cerebral aneurysms: 11years’ experience. J Neurosurg 98:959–966, 2003.

17. Moroi J, Hadeishi H, Suzuki A, Yasui N: Morbidity and mortality from surgical treatment of unruptured cerebral aneurysms at Research Institute for Brain and Blood Vessels-Akita. Neurosurgery 56:224–231, 2005.