牙源性鼻窦炎患者手术常见问题及注意事项

疾病的诊疗方案在遵循基本原则的基础上，还需考虑患者的个体化差异及医生的个人习惯。各位医生对个体化治疗的理解和执行有所不同，个人习惯亦有所差异。此文非广义的科普文章，主要用于指导本人门诊拟收住院手术患者，涉及的治疗方案和习惯均仅代表本人的日常工作，若与其他医院医生或我院其他医生有所不同，请遵循您主诊医生的诊疗方案，勿细究差异。转发请注明来源，谢谢！北京协和医院耳鼻喉科查洋

——2018.3.15

V1.0 2020.8.10

1. 什么是牙源性鼻窦炎？

牙源性鼻窦炎顾名思义就是指由牙科疾病导致的鼻窦炎。鼻窦过去也称为副鼻窦，副鼻窦在鼻腔周围，只有上列牙与鼻窦相邻，有可能引起牙源性鼻窦炎，下列牙则不会。一般多为单侧患病。

2. 牙源性鼻窦炎容易出现在什么鼻窦？

a. 上列牙紧邻上颌窦，狭义的牙源性鼻窦炎指的是牙源性上颌窦炎。

b. 严重的牙源性鼻窦炎也可以引起筛窦炎、额窦炎。一般不会引起蝶窦炎。

3.牙源性鼻窦炎有何症状和表现？

a. 慢性牙源性鼻窦炎患者以流脓臭涕为主要表现。

b．急性发作时鼻面部疼痛明显（眼眶下方为著），另可有发热，牙齿疼痛、麻木等。鼻面部胀痛与上颌窦口粘膜肿胀，窦腔内脓液无法顺畅排出，窦腔内压力较高有关。

c．鼻内镜检查可以看见中鼻道水肿，有脓涕，中鼻道外侧鼻可向鼻腔膨出，部分患者中鼻道有炎性息肉样的新生物。

d．CT上的表现以上颌窦炎为主。仔细观察可以发现上颌窦下方对应的上列牙周围可能有异常表现。

4. 牙源性鼻窦炎有何特点，和其他类型鼻窦炎有何区别？

a.牙源性鼻窦炎与其他类型鼻窦炎的临床表现差异主要在于牙源性感染多为厌氧菌感染，因此鼻窦炎症也是以厌氧菌感染为主，鼻窦内排出的脓涕有较明显的异臭味，典型的臭味似臭鸡蛋味。所以，上列牙有问题的患者同时有同侧的鼻窦炎症状时，尤其是有脓臭涕时应及时就医。

b.药物治疗需使用同治疗牙科疾病相同的抗生素（消炎药），即针对厌氧菌感染的甲硝唑或替硝唑。通常使用头孢+替硝唑联合用药。

c.牙源性鼻窦炎药物治疗的成功率低于普通的急、慢性鼻窦炎，需要手术治疗的几率更高。因为牙源性鼻窦炎往往术腔内感染重，压力高，脓液不易排出，文末视频中可见打通上颌窦口后，脓液瞬间从上颌窦涌出至鼻腔。

5.可以引起牙源性鼻窦炎的牙科疾病有哪些？

可以引起牙源性鼻窦炎的常见的牙科疾病包括根尖炎、根尖周围炎，根尖囊肿，含牙囊肿，异位牙等。

6.牙源性鼻窦炎如何治疗？

a. 耳鼻喉科与口腔科综合治疗。最理想的方案是牙科治疗后（多数患者需拔牙），服用抗生素（头孢+甲硝唑或替硝唑）后鼻窦炎痊愈。

b.实际上因为种种原因不能如此简单就把问题彻底解决。首先，由于上颌窦厌氧菌感染时炎症较重，窦口黏膜水肿明显，造成窦口堵塞，鼻窦引流不畅，大量脓液潴留就像一个脓肿一样，抗生素很难经过血流达到脓腔，所以药物治疗效果往往不好，最终需要做上颌窦开放手术。其次，还需要考虑每一位患者的牙科疾病的严重程度，如果牙槽窝与上颌窦不相通，可先拔牙，再治疗鼻窦炎。假如齿槽窝与上颌窦贯通，拔牙后会有口腔上颌窦瘘，吃饭喝水都会往鼻腔里灌，口腔科医生拔牙就会顾忌口腔上颌窦瘘的问题。修复口腔上颌窦瘘有几种办法，牙龈瓣、硬腭瓣修复，脂肪垫修复等，但上颌窦有严重炎症时这些修补办法都很容易失败，就好比楼房里面2层的马桶和下水道出了问题，只修1层的排水管是不行的。所以，在可能会出现口腔上颌窦瘘的情况下，比较有效的解决办法是先治疗鼻窦炎（药物或手术），解决好鼻窦的引流问题，再去处理牙科问题，如果拔牙时出现了口腔上颌窦瘘，可有效的进行修补。部分医院具备多学科合作的条件，可以一次手术同时完成鼻窦开放、拔牙和口腔上颌窦瘘的问题。

c.一部分牙源性鼻窦炎的患者，耳鼻喉科医生没有意识到或准确诊断为牙源性鼻窦炎，仅按普通鼻窦炎进行了手术，而没有叮嘱患者继续至口腔科处理牙科问题。此时，鼻窦手术即使充分开放了鼻窦，改善了引流，术后鼻腔流脓涕仍不能消失。这种情况下就应当回头再阅片，看看是否有牙科疾病的征象，或者建议患者去口腔拍曲面断层或CBCT。

7.鼻窦开放手术怎么做，是微创吗？

a.是微创手术。经鼻孔伸入鼻内镜后在内镜下操作，面部无疤痕。

b.微创是内镜手术的理念之一，但不是噱头，也不是评价手术疗效的主要指标。彻底清除病变，充分的开放鼻窦，尽可能的保留鼻腔鼻窦的黏膜是手术的核心。鼻窦开放不到位反而不能很好的解决鼻窦炎症，容易出现术后复发、粘连、继发鼻窦粘液囊肿等，还需二次手术。很多来我院行二次手术或多次手术的患者，复查CT可看到前次手术是不规范的。

8.手术需要多长时间？

a.鼻窦手术时间30分钟左右。若同时行拔牙和口腔上颌窦瘘修补需要90分钟到2个小时。

b.手术前有等候时间，麻醉准备和术后麻醉苏醒的过程，前后需大约1小时，进出手术室总时间为2个小时左右（单做鼻窦开放）。

9.牙源性鼻窦炎会复发吗？

充分治疗后，尤其是手术治疗后一般不会复发。但对侧仍可能患病。

10.老年患者手术是否有风险，多大岁数不能做手术？

a.随着经济水平和医疗水平的提高，我国步入老龄化社会，手术病人的平均年龄也越来越大，60岁甚至70岁以上的老年患者占比逐年增高。只要术前检查可耐受手术，评估手术收益明显大于风险即可手术。

b.手术风险分为麻醉风险和手术操作并发症风险。麻醉风险与年龄和基础病相关，年龄越大，基础病越多，风险越大，有的甚至不具备全麻条件而不能手术。手术操作并发症风险与年龄无直接关系，二次手术或多次手术的患者相对手术难度更大，更易出手术操作并发症。

11.月经期能否手术？

外科手术通常建议避开月经期，尤其是月经来临前。牙源性鼻窦炎患者鼻窦炎症较重，术中易出血，建议避开月经期。但若患者急性发作疼痛难忍需行急诊手术，仍可在月经期行急诊手术。

12.全麻还是局麻？

本人收住院患者均为需全麻手术的病例。局麻手术一般不住院，安排门诊手术。

13.需要住院吗，住几天？

需要住院，入院至出院总共需4-5天左右，入院后行手术前检查，手术后1-2天病情平稳即可出院。

14.手术前需要做哪些检查？

a.全麻手术的术前常规检查：抽血，心电图，胸片。

b.鼻窦CT，个别患者可行MRI进一步确认诊断。

c.有心脏病，哮喘，脑梗等基础疾病需行相关的检查，多数需在门诊完成，并请相关科室会诊，确定能耐受手术，无手术禁忌。

15.手术前如何准备？

a.手术前1天晚上10点后不吃不喝，第二天白天等候手术时也不吃不喝，手术顺序靠后的患者会安排上午输液。

b.每天服用降血压药的患者，手术当天早上一小口水将药物送服。

c.平时服用阿司匹林，波立维，华法林，利血平，降压0号的患者需手术前1周停药，使用别的不影响麻醉和手术的药物进行替代。

16.手术需要家属签字吗？

全麻手术需要家属签字，并签署委托书，并且被委托人在患者手术时需在家属等候区等候。一旦出现麻醉和手术出现特殊情况（如麻醉药物过敏，麻醉恶性高热、心脑血管意外等），医生需与被委托人商议决策，故被委托人以直系亲属为佳。

17.住院费用多少？自费和医保有区别吗？医保能报销多少？

a.住院费用根据病情，患者年龄，基础疾病而异，门诊开住院证时确定。

b.北京医保患者、外地医保患者和自费患者均交相同的住院押金，住院总花费相同。

c.随着医疗技术的进步，内镜下微创手术为患者缩短了手术时间，减轻了术后痛苦。但这些都是建立在手术器械和可吸收填塞材料等技术进步的基础之上的。而医保覆盖的滞后性和有限性决定了这部分为完全自费或部分自费。可报销部分的报销比例也受医保性质（商业医保、公费、北京医保、外地医保等）不同和在职状态（职工在职，退休，一老一小等）不同也有所不同。如北京职工在职医保住院报销起付线1300元以下不报销，超过起付线按比例报销。

18.办住院需要什么带什么东西，有何注意事项？

a.办住院需就诊卡，医保卡，建大病历。

b.在外科楼一层住院处递交就诊卡和医保卡办理住院手续。

c.住院需携带CT片，核磁片，其他检查结果和洗漱用品，餐具。

d.住院期间不能请假外出或回家。

e.可携带笔记本、书籍。病房有联通公司提供商用WIFI，需登录使用，无免费WIFI。

19.亲友几点可以探视？

中午11点-12点和下午3点至7点为送餐和探视时间。非探视时间无陪住证的亲友不能进入病房。

20.需要陪护陪床吗，可以要求陪床吗？

a.生活不能自理的患者（如8岁以下）可以陪床，由病房护士长判断并发放陪住证。

b.无陪住证的家属不能陪床。

c.下午手术的患者手术当天通常家属可以陪护1晚。

术后注意事项

1.手术当天如何陪护？

a.手术当天患者返回病房后，麻醉药物未完全代谢，术后4小时可少量饮水，术后6小时可进食。行口腔上颌窦瘘修补手术的患者应使用未手术一侧进行咀嚼。

b.清醒前注意看护患者，避免从病床跌落。初次下床应在床边坐数分钟适应后，再下地站立，避免体位性低血压和跌倒。

c.术后鼻腔和口腔少许渗血是正常的，若有连续不断的鲜血流出，应告知医生和护士。

2.术后为什么会鼻塞？鼻腔填塞物什么时候取出？

a.术后鼻腔填塞物为高分子可吸收材料，填塞不适感较传统的填塞纱条的不适感明显减轻，大多数患者甚至毫无感觉。也避免了术后拔纱条的痛苦。多数患者术后鼻腔亦能保持一定程度的通气。

b.通常在术后第4天开始冲洗鼻腔，1周左右门诊复查清理鼻腔填塞物。清理后回家继续行鼻腔冲洗。自行冲洗过程中，可能会有小的血凝块或填塞的海绵块掉出，属正常现象。

3.术后鼻涕带血丝会持续多长时间？

1个月左右。身体其他部位手术多数1周拆线后伤口即愈合。但鼻腔手术后鼻腔内部似山洞，不能缝合，需要一个逐渐愈合和上皮化的过程。术后黏膜功能完全恢复还需要1-2个月的时间，故术后较长时间内会有干痂形成，尤其是环境干燥地区的患者更易出现。

4.术后外用药使用流程？

a.术后第4天开始鼻腔冲洗，一日2-3次。

b.第一次复查清理鼻腔后：薄荷油滴鼻→间隔3分钟→鼻腔冲洗→间隔3分钟→鼻喷激素→间隔3分钟→薄荷油，一日2次，每次250ml-500ml。

5.如何喷鼻和冲洗鼻腔？

a.在洗脸盆处，头埋低让鼻梁与地面基本垂直，将洗鼻器伸入鼻孔，与鼻梁呈15°夹角，冲洗鼻腔，冲洗时，喷嘴角度可上下略有改变。

b.喷药姿势同上，注意喷嘴略向外歪斜，对准内眼角。

6.术后鼻腔冲洗和鼻喷激素使用多长时间？

2个月左右。

7.术后多久复查，需要复查几次？

术后2个月内10天-2周左右复查一次，需复查2-3次。

8.术后什么时候看病理结果？

若鼻腔内有炎性息肉样肿物，手术切除后会送病理检查。一般病理结果5-7天发布，若第一次复查结果未出，则在第二次复查时看结果。